Jitendra Meena, MD, DM,  a Georgie Mathew, MD, DM,  b Jogender Kumar, MD, DM,  c Rahul Chanchlani, MD, MSc  d 英文原件请参阅：PEDIATRICS Volume 151, number 2, February 2023:e2022058823

研究背景

住院儿童的急性肾损伤日益被人们所认知。一项大型的跨国前瞻性研究发现，急性肾损伤在重症监护室的儿童中很常见（26.9%）。急性肾损伤与短期预后的风险增加密切相关，如住院时间延长和住院死亡率增加。急性肾损伤还与医疗资源使用增加和不良长期预后有关，如高血压、蛋白尿和儿童慢性肾脏病。

急性肾损伤的病因各异。住院急性肾损伤常见于高收入国家，与治疗干预或手术相关；而社区获得性急性肾损伤常见于中低收入国家，与热带感染、脓毒血症和肾毒素有关。

2013年一项Meta分析报告了全球儿童急性肾损伤的发病率（33.7%）及与急性肾损伤相关的高死亡率（13.8%）。然而，该分析纳入的研究对急性肾损伤的定义不同，并且大多局限于高收入国家，因此不能准确代表世界各地儿童急性肾损伤的总体发病率。

这项由全印度医学科学研究所开展的Meta分析，纳入仅使用KDIGO 2012标准报告急性肾损伤发病率和死亡率的研究，提供了全球住院儿童急性肾损伤发病率和死亡率的估计结果。

研究方法

登记研究方案遵循PRISMA指南。由2名作者在3个电子数据库（PubMed、Embase和Web of Sciences）中检索2012年3月至2022年1月发表的文章。检索主题为急性肾损伤和儿童人群。选择纳入仅使用KDIGO标准报告儿童（﹥1月龄～18岁）急性肾损伤发病率和住院死亡的前瞻性、回顾性队列和横断面研究，并且每项研究的对象人数≥100例。

分别提取第一作者姓名、发表年份、国家、研究周期、研究设计、临床环境、研究对象特征、样本量、急性肾损伤儿童人数和严重程度、需要肾脏替代治疗的儿童以及住院死亡率的数据。评估纳入研究中的偏倚风险。

主要结局是住院儿童急性肾损伤发病率。次要结局包括中重度急性肾损伤发病率、急性肾损伤相关住院死亡率以及接受透析的患儿比例。

研究结果

纳入26个国家的94项研究，包括202 694例儿童。

急性肾损伤发病率

表1显示急性肾损伤总体发病率为26%（95%置信区间：22%～29%；P﹤0.01）。中重度急性肾损伤发病率为14%（95%置信区间：11%～16%）。不同临床环境比较结果显示，重症监护室的急性肾损伤发病率为27%（95%置信区间：22%～33%），接受心脏手术儿童的急性肾损伤发病率为33%（95%置信区间：0%～47%），肾毒素暴露相关的急性肾损伤发生率为14%（95%置信区间：11%～19%）。分析不同地域的结果显示，美洲急性肾损伤发病率为26%（95%置信区间：21%～31%），亚洲急性肾损伤发病率为24%（95%置信区间：18%～31%）。分析经济因素，未显示急性肾损伤发病率与各国GDP或GDP支出占卫生总支出的百分比之间存在任何相关性。

表1 各亚组急性肾损伤发病率

急性肾损伤相关死亡率

表2显示急性肾损伤相关全因住院死亡率为11%（95%置信区间：9%～13%）。中重度急性肾损伤死亡率为15%（95%置信区间：10%～21%）。接受透析的急性肾损伤儿童死亡率为31%（95%置信区间：16%～47%）。

图1显示急性肾损伤儿童的死亡风险是非急性肾损伤儿童的4.6倍（95%置信区间：3.7%～5.8%）。急性肾损伤患儿的死亡率随着急性肾损伤严重程度的增加而增加。不同临床环境下急性肾损伤相关死亡率存在差异，入住重症监护室的儿童死亡率最高（17%；13%～21%），而社区获得性急性肾损伤死亡率最低（5%；2%～9%）。分析不同地域发现，非洲（15%，95%置信区间：9%～21%）和亚洲（14%，95%置信区间：8%～20%）的急性肾损伤相关死亡率相对高于美洲（10%，95%置信区间：6%～14%）和欧洲（7%，95%置信区间：2%～13%）。经济因素分析提示，GDP增加1万美元，导致急性肾损伤相关死亡率下降0.3%；用于总卫生支出的GDP每增加1%，急性肾损伤相关死亡率降低0.08%。

表2 急性肾损伤相关死亡率

讨论

这项Meta分析是迄今基于统一的KDIGO标准，对儿童急性肾损伤发病率开展的最广泛的系统评估。2012年前的一项Meta分析（24项研究，14 220例儿童）报告，急性肾损伤发病率为33.7%（95%置信区间：26.9%～41.3%），但该分析不包括来自低收入国家和中低收入国家的儿童研究。本项Meta分析显示急性肾损伤发病率较低（26%）的另一个潜在原因可能是纳入了统一诊断标准的研究。欧洲的急性肾损伤发病率略高于非洲和亚洲，可能是由于发达国家诊断资源的可用性和医生意识的提高。

急性肾损伤儿童的死亡率（11%）略低于之前的Meta分析（13.8%），可能是因为在过去几年中，更好的医疗保健和改进的诊断，导致死亡率总体下降。与之前的报告类似，急性肾损伤严重程度与死亡率之间存在递增关系。死亡比例最高（31%）的是接受急性肾损伤透析的儿童。非洲和亚洲的死亡率较欧美的高，低收入国家和中低收入国家的急性肾损伤相关死亡率较高收入国家的高。较高的死亡率可能是由于缺乏意识、对急性肾损伤的识别和诊断延迟、住院时间较晚以及透析资源有限造成的。

尽管本项Meta分析仍存在一些局限性，但分析产生的证据对政策制定者、研究人员和临床医生均有启示。与高收入国家相比，中低收入和低收入国家的死亡率更高，尽管急性肾损伤负担相似，但需要特别注意减少可预防的急性肾损伤相关死亡。低收入和中低收入国家的研究数量少得不成比例，表明其对急性肾损伤的早期识别和诊断缺乏认识，资源匮乏。因此，这些国家需要有更好的基础设施以及更多的医疗支出和研究来预防和早期治疗急性肾损伤，以挽救更多生命，降低急性肾损伤相关死亡率。增加的资金可用于在初级保健医师中建立关于急性肾损伤及其并发症的意识，建立和维持急性透析设施，并对护理人员开展透析培训，有助于改善急性肾损伤儿童的照护水平。同时，更多的财政支持将促进基础实验室的发展，有助于急性肾损伤的早期识别。

结论

急性肾损伤影响了相当高比例的住院儿童，并且显著增加了短期死亡率。急性肾损伤的严重程度会增加死亡风险。因此，早期识别急性肾损伤至关重要。流行病学的变化表明，要实现减少急性肾损伤相关死亡的目标，需要付出巨大的政治和科学努力，应特别关注资源有限的国家。

本期专家

翟亦晖

副主任医师、硕士研究生导师  

复旦大学附属儿科医院肾脏科 主任助理

编辑  朱卓尔 l 责编  黄文华

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来源 | 健康界

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