01、门诊统筹取消起付线促进老年人需求释放

本月，一份名为《关于优化武汉市职工医保门诊统筹的通知》（以下简称《通知》）在当地流传，通知内容主要覆盖取消起付线、提高封顶线、提高报销比例、降低缴费费率等四方面。

按照《通知》计划，该优化方案已于本月中旬开始执行，同时，今年2月1日后的起付线、报销比例、退休人员封顶线、灵活就业人员缴费费率均按新标准计算，参保人员此前已经产生的费用将按照新规定统一核算后，将年度限额内差额退还参保人员。

相较此前在职职工700元起付线、退休人员500元起付线的设置，新标准中全体职工取消起付线，退休人员的封顶线由4000元升至4500元，报销比例也有所提高。

门诊统筹取消起付线的目的之一在于减轻无个人账户群体的门诊就医负担，同时鼓励参保人及时就医，做到“小病”门诊、“大病”住院，减少“小病拖成大病”，最终节约医保基金。

中文核心期刊《北京社会科学》2021年发布的一项题为《职工医保门诊统筹对道德风险发生的影响———兼论患者成本分担变动的政策效果》的研究建议“门诊统筹中应充分考虑无起付线政策设计”，这也是武汉此次优化措施中采用的形式。

上述研究结果显示，统筹地区年门诊次数明显高于未统筹地区，同时，“无起付线有封顶线”机制对患者门诊选择的促进作用最大，但年门诊费用仅上升了12.6%，远低于“有起付线和封顶线”机制下130.7%的费用上升幅度。

总体而言，“无起付线有封顶线”机制能够节省一定的基金总支出，而此前的起付线政策并未表现出很强的控费作用。

此外，该研究还提到，门诊统筹地区60岁及以上老年患者年门诊次数接近未统筹地区的2.5倍，同时“无起付线有封顶线”使得60岁以上老年患者年门诊次数增加91.7%，年门诊费用上升43.9%；却使60岁以下患者年门诊次数减少14.4%，年门诊费用仅上升7.6%。

也就是说，在门诊统筹中采用“无起付线有封顶线”机制更能促进释放老年人门诊服务需求，降低不必要住院行为。

02、对标社区医院药店报销比例可达90%

除了取消起付线、提高封顶线外，《通知》中的另一项重要内容则是提高报销比例。其中，退休人员、在职职工在纳入门诊统筹的药店报销比例由原来的68%、60%，分别提升至90%、85%。

通过对比可以发现，此前药店的报销比例基本与二级医疗机构一致，调整后与一级及以下医疗机构统一，从报销比例看，门诊统筹政策对药店利好明显。

今年2月，国家医保局就在《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（以下简称《门诊统筹管理》）中提到，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，可执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策。

得益于起付线取消以及报销比例提高，此前部分选择医药电商的慢病患者可能将回到实体药店，药店对社区医院等基层医疗机构的竞争力也将提升。

中信医药在近期的行业研报中表示，医保门诊统筹的支付额度有所扩容，结合政策趋势，连锁药房或承接更多社会责任。

结合国务院今年3月发布的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》来看，分级诊疗是下一步工作重点，在此背景下，规范运营的基层药店有望扩展功能，在基层医疗、慢病管理等方面承接更多的社会责任，成为基层医疗资源的有效补充。

与此同时，药店进入门诊统筹的过程中同样存在挑战——无论是销售品类还是基金支出都将面临更严格的监管。

按照《门诊统筹管理》要求，医保会“加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，健全退出机制”，同时对纳入门诊统筹的药店要求“向医保部门上传药品进销存数据、医保费用支出明细等消息”。

此外，处方流转同样存在难点。目前，多数药店选择通过互联网医疗来获得处方以合规销售处方药，但《门诊统筹管理》明确，处方必须来自定点医药机构，也就是说，非医保定点医疗机构开具的处方无法获得门诊统筹报销。

因此，对即将或已经纳入门诊统筹的药店而言，如何从定点医院的互联网医院获取处方，将是未来要面临的重要挑战。

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作者 | 陈芋 

来源 | 健康界

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