《郑州市按病种分值付费（DIP）监管办法（试行）》的政策解读

发布日期：2023-03-01

对我市所有纳入DIP付费的医保定点医疗机构进行监管。DIP监管是充分应用信息化智能监管手段，实现对定点医疗机构事前、事中、事后的全流程监管。督促医疗机构医保结算清单填写规范，防止组别套编等违规行为，发挥医保支付方式改革导向作用，提高医保基金的使用效率，确保基金安全运行。

《办法》分为监管对象、监管目的、监管原则、监管内容、监管方式、违规处理等六个部分内容：

（一）监管对象。郑州市所有纳入DIP付费的医保定点医疗机构。

（二）监管目的。建立和完善 DIP 监管制度，加强对定点医疗机构的诊疗行为，以及 DIP 实施过程和结果的监督和管理。充分应用信息化智能监管手段，实现对定点医疗机构事前、事中、事后的全流程监管。督促医疗机构医保结算清单填写规范，防止组别套编等违规行为，发挥医保支付方式改革导向作用，提高医保基金的使用效率，保障参保人利益。

（三）监管原则。照依法依规、客观公正、履责保密、合理高效的原则对我市按病种分值付费（DIP）工作进行监管，严格执行法律法规、客观反映医疗机构实际、公正处理医疗机构问题、认真履行职责，遵守保密规定、提高监管效率，引导医疗机构合理高效使用医保基金。

（四）监管内容。对医保目录执行情况、收费规范情况2个方面进行费用监管，对合规性、编码套高、编码套低、规范上传4个方面进行病案与结算清单监管，对违法诊疗规范、增加住院频次、降低医疗质量、住院成本向门诊或院外费用转移、欺诈骗保行为等5个方面进行医疗行为监管。

（五）监管方式。监管方式主要分为三个方面，第一是日常审核，第二是重点稽核，第三是专项监管。对实行按病种分值付费（DIP）的定点医疗机构上传数据进行分析、查阅、复核为主，适时开展现场检查，把日常监管和专项监管有机结合。依托信息化手段，调动线上与线下资源，对按病种分值付费（DIP）进行事前、事中、事后全流程监管。

（六）违规处理。违规处理主要分为协议处理、行政处罚、移送处理等方式。

1.在监管中发现定点医疗机构存在违反《郑州市医疗保障定点医疗机构服务协议》行为的，依据《协议》规定进行处理。

2.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》造成基金损失的，按照规定予以行政处罚。

3.存在违反医疗诊疗规范行为的，移交卫健部门处理；涉嫌犯罪的移送司法机关处理；涉嫌违纪或职务违法、职务犯罪的移送纪检监察部门处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

来源 | 郑州市医疗保障局

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来源 | 健康界

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