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国家医保局宣布：开始检查医院

国家医保局等四部门发布重磅通知，医院大检查开始。

昨日（5月31日），国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局共同发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》(以下简称《通知》）。

根据《通知》，国家医保局等四部门决定在全国范围内组织开展2022年医保基金飞检，检查对象主要为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，检查的时间范围是2020年1月1日以来——也就是说，本轮飞检直接倒查过去两年的医院数据。

以去年为例，根据《2021年医疗保障事业发展统计快报》，全年共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，共追回医保资金234.18亿元，组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。

根据“中国医疗保险”消息，被检查的68家定点医疗机构中，59家存在问题，占比高达86.76%。

此次四部门联合在全国范围内开展医疗机构飞检，预计又将覆盖不少医疗机构。

《通知》显示，今年四部门飞检的重点内容如下：

除了重点检查定点医院的血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科外）， 本轮检查还包括针对定点医疗机构检查药品和医用耗材的购销存管理情况。

同时，违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品均在检查的范围内。

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严禁医院违规线下采购药品

根据国家和各省规定，公立医疗机构必须在省级药械集中采购平台网上采购药品和高值耗材，不得线下违规采购。

近段时间来，已经有不少省份明确提出规定，所有药品需要挂网采购，严禁线下采购。天津市医保局更是提出，要强化对公立医疗机构集中采购药品情况督查。对于公立医院

违反集中采购药品规定的行为，视情节轻重，按照规定给予处理。涉及违法行为的，依法查处。

今日一位不便具名的医保专家对赛柏蓝指出，目前药品的线上采购主要分为两种情况，一种是各省医保部门下的药品招采平台，主要以单省或区域的形式开展线上药品耗材采购；一种是此前卫健委下辖的阳光采购平台，也要求全部在线上进行。

在要求线上采购的基础上，为什么医保还要严查线下采购？医院为什么仍然线下采购？

上述人士对赛柏蓝表示，虽然国家组织药品集采以来，在国采和省采的倒逼下，很多药品的价格都有明显下降，但是线下采购相比于线上，仍然在给医院带来利润空间，线下采购时，部分灰色收入仍然存在。

这背后的逻辑是两个利益群体。一方面，医院线下采购有时同通用名产品选择一些中小厂家，可能拿到比线上更低的价格，在医保报销时，就有利可图；一方面，线下采购，更容易实现回扣、带金销售等。

另外一位等级医院医保办的人士对赛柏蓝表示，目前按照医保要求，全部药品和耗材都是网采，不管是集采还是普通的药品采购，不按照要求不去做，就属于违规。

此次医保局等四部门飞检纳入线下药品采购，可能查到的连锁问题不言而喻。

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新信号！医院必须加强集采中选药品使用

在系列政策都明确要保证集采中选药品使用的基础上，国家医保局在这一次的飞检中提出，要对未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为进行检查。

上述专家表示，飞检这一项有两方面考虑：一、通过医保飞检的形式进一步大力保障集采中选产品的采购量落实到位，医院使用降价后的集采中选品种，有利于节约医保基金；二、通过飞检集采中选产品的使用去发现医院有无特意使用高价药品的情况。

确实，在保证胰岛素专项集采采购和使用的配套措施中，国家医保局就明确，要避免实际用量与上报协议量产生较大波动，同时防范用高价非中选产品替代中选产品的现象。

上述专家对赛柏蓝表示，基于医保编码的完善以及全国统一的医保平台，对于医院的用药情况，医保部门在检查时可以具体到药品以及背后的厂家，这些问题很容易被发现。

据赛柏蓝不完全统计，截至目前，有一些省市存在不同程度的集采产品执行不及预期的情况。

例如，2021年12月，西藏自治区医保局发布《关于国家集采药品报量及采购相关问题的通报》，称国采开展以来，一些医院报量和采购严重脱钩，甚至报量后完全“零采购”。

从近期各地的通报来看，多方都在确保医院使用国采产品。

近日，四川省医院协会发布《四川省医疗机构药品集中采购政策药学专家共识》提出，对于集采药品的用量分配，可以分配到每一位医生。

国家卫健委发布《做好国家组织药品集中采购中选药品临床配备使用工作》明确，医院不得以费用控制、药占比、药品规数量要求等为由，影响中选药品的使用。国家卫健委也同时明确了惩罚措施，采购量不足将被全国通报约谈、限期整改。

此外，本轮飞检还会检查药品的进销存数据。有分析指出，通过对药品进销存的检查可以直接反映虚增药品用量、诊疗费用等现象，包括医院是否对病人虚假延长住院天数、是否虚开药品和诊疗费用等。

被检查的医疗机构对于药品入库的成本价、零售价、数量、入库信息、出库信息、盘点信息、供货商信息和供货商业务员信息基本都需要展现。

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第38条的规定，定点医药机构的一般违法行为包括：违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、串换药品等行为。

河南省驻马店市医保局副局长靳中庆曾发文指出，在打击骗保的过程医院的药占比、医院的用药特点、药品耗材的进货渠道、医院使用量排名靠前的药品、药品和耗材的回扣、大处方、乱检查都是关注重点。

据国家医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍，2018年至2021年10月，全国医保部门共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

前述专家对赛柏蓝表示，医保飞检虽然是查医院，但是与医药产业息息相关，对大处方、乱用药的检查也是倒逼药企在进院和推广环节更加规范，对于带金销售等不合规行为也有相当的挤压作用。

附：国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知

来源 | 健康界

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