近日，北京市医保局选取了近年来8起骗保典型案例，涉及定点医疗机构重复收费、超范围申报医保基金、串换诊疗项目、未落实实名制就医制度，以及医师违规开药等违法违规行为。 

这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益。 

公开的内容非常详细具体，也为其他地方的基层医疗机构及医生敲响警钟。 

一、未落实实名就医  

2019年12月，根据举报线索，丰台区医保局委托会计师事务所，对靛厂村社区卫生服务站进行专项审计，并开展现场检查。

经核查，该社区卫生服务站系由北京宜生健康科技有限公司代管,存在患者未到现场，由该公司委派医生持患者社保卡开取药品及诊疗项目的情况，未落实实名制就医制度。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该站中断协议六个月的处理。

二、串换骨伤诊疗项目  

2021年6月，北京市医保局在多部门联合执法中对朝阳区亚运村社区卫生服务中心进行执法检查。

现场发现患者刘某某在该定点医疗机构骨伤科门诊进行“OTPT康复训练治疗”，但其持有的治疗单上是“颈椎病推拿治疗”和“腰椎间盘突出推拿治疗”两个诊疗项目。

经核查，该定点医疗机构存在串换诊疗项目的行为。在执法检查后，该定点医疗机构已停止串换诊疗项目向医保基金申报的行为，并积极配合调查，主动退回医保基金损失。

依据《北京市医疗保障行政处罚自由裁量基准》（京医保发〔2021〕18号），因违法行为轻微并及时纠正，及时退费未造成医保基金损失，没有造成危害后果，北京市医保局依法对该定点医疗机构不予行政处罚。

三、失职失责违规开药  

苏某某为退休公职人员，伙同他人在多家医院（包括北京联科中医肾病医院），使用苏某某本人及其他5人的6张社保卡，虚构病情开取药品，后将药品出售给付某等人获利，涉及违规费用156369.54元。

经查，涉事医院北京联科中医肾病医院管理制度存在漏洞，对代开药行为缺乏核查管理。涉案医师常某某存在失职、失责行为，为持卡人违规开药。

石景山区人民法院判处苏某某有期徒刑二年六个月，并处罚金人民币二万元。

石景山区医保局追回违规费用156369.54元，给予苏某某等人停卡处理，给予北京联科中医肾病医院黄牌警告；给予北京联科中医肾病医院涉案医师常某某一次扣除医保医师12分，取消其当期服务资格的处理。

四、重复收费  

北京市医保局在2021年多部门联合执法中，发现北京丰台医星中西医结合医院涉嫌构成重复收费骗取医疗保障基金的违法行为，依法立案调查。

经核查，该院存在普通针刺与特殊穴位针刺重复收费问题，多次拒付后仍存在重复收费问题，属于违法行为，涉及金额56782.06元。

依据《中华人民共和国社会保险法》，责令退回骗取金额56782.06元，并处罚款56782.06元。

五、超医保支付范围申报  

2021年6月，根据举报线索，海淀区医保局通过调取北京美尔目医院职工医疗保险参保信息，同时对该院全部参保职工近两年的就医情况进行分析，发现北京美尔目医院将健康体检费用纳入医保报销。

参加本次体检人员共计98人（包括本院员工和家属），涉及违规费用85884.03元。

经核查，北京美尔目医院存在超医保支付范围申报等问题。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该定点医疗机构黄牌警示。

六、用药超出药品目录限制  

在2021年全市定点医药机构基金监管全覆盖检查过程中，西城区医保局发现北京市西城区展览路医院存在药品使用方式超出药品目录限制的问题，该院医生将说明书用法为“滴眼或涂抹”的眼药水、眼药膏作为“中医定向透入治疗”项目的药品使用，并申请医保支付，涉及金额64216.44元。

检查中还发现诊疗项目不合理收费、诊疗项目分解收费、患者挂号未就诊收取医事服务费等违规问题，涉及金额73819.5元，违规费用共计138035.94元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，并要求该定点医疗机构进行整改。

七、管理混乱、申报与实际不符  

2020年，医保部门接举报线索称，房山区北京汇林医院存在多种不规范现象。

经核查，该院存在门诊中药饮片处方值大、开取频次高，门诊理疗项目记录不全、不规范，门诊口腔科治疗无记录、电极片磁珠等材料单开，住院检查化验不合理收费，药房管理混乱、申报与实际不符等情况，共涉及违规费用14123.9元。

且在2020年全市定点医药机构基金监管全覆盖检查过程中，北京汇林医院曾由于医保管理不规范被给予“市级通报批评”的处理。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该院中断执行协议六个月的处理。

八、   未落实实名就医、违反诊疗常规  

2020年10月，医保部门接举报反映称，昌平区北京亚美医院存在未落实实名就医，用他人社保卡盗刷中草药等问题。

医保部门通过数据分析、现场核查、询问谈话等，发现北京亚美医院存在内部管理混乱，药品购销存金额明显不符情形；存在违规留存社保卡，未严格落实实名就医制度，违反诊疗常规等情况，涉及违规费用7682.8元。

依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，追回违规费用，给予该院中断执行协议六个月的处理。

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来源 | 健康界

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