网络咨询病例：

前言：我们病例分享中经常讲，如果是肺结节随访有进展要当心；如果有血管进入要当心；如果有胸膜牵拉要当心……，但实际临床工作中仍要综合考虑评估，许多时候并不总是盯着某一个点来看问题。这也大概就是医生与非医务人员的区别。普通百姓也很容易通过学习来获得部分影像或医学知识，但真的应用到实践中，却总会与医生仍有些不同。今天我们分享的这个问诊病例，其实是随访有所进展的，而且也有明显血管进入，但我给出的意见却仍不首先考虑肺癌，建议再观察随访下。当然我的意见并不百分之百正确，但我想从风险高低角度来考虑，显然应该也是可行的。

病史信息：

基本信息： 

男 63岁。

主诉：

肺结节病。

现病史：

发病情况及诊治经历：临床诊断肺结节病。 检查方法： 平扫（l）部位：胸部；多平面重组 影像所见: 双肺纹理清晰，气管、支气管通畅，未见狭窄或阻塞征。轴位及多平面重组示：右肺下叶后基底段胸膜下见不规则斑片灶，其内可见支气管影，范围约1.4cmX1.1cm×0.7cm。 双肺胸膜下多发片絮影，以双肺下叶为著。右肺中叶见不规则结节灶，大小约0.7cmX 0.6cm（肺窗薄层215），边界清楚。双肺多发实性小结节，大者位于右肺上叶前段支气管 旁，直径约0.5cm（肺窗薄层132），边界尚清，密度均匀。双侧胸膜不规则增厚。纵隔结 构清楚，未见占位病变，未见确切肿大淋巴结。心脏形态正常，心包未见增厚及积液。 诊断意见: 1、右肺后基底段胸膜下斑片灶，考虑炎性病变，请结合临床必要时抗炎治疗3个月或半 年复查。 2、双肺胸膜下多发片絮影，炎性改变可能；右肺中叶结节灶；双肺多发实性小结节；建议随 访。双侧胸膜不规则增厚。 3、纵隔未见确切肿大淋巴结。

曾就诊医院：

某省肿瘤医院，某省级所在地医科大学附属医院。

希望获得的帮助：

请主任帮忙看一下CT报告和CT片，给一下意见。

影像印象：

这个病灶要说肯定是不恶性是说不来的，因为整体轮廓清，又有血管征，表现虽模糊但不光滑，关键是随访有所进展。但说它是恶性也有许多不符合的地方：首先就是不致密、感觉较为散在；其次瘤肺边界欠清；再次胸膜异常增厚却不是病灶的关系；另外附近区域有小的斑片，肯定不是考虑肿瘤的，那么主病灶也是同样性质，而非肿瘤的可能性就大了些。所以我觉得更符合炎性些。问题是随访进展这个不放心，那么会不会特殊类型的肺癌呢？粘液腺癌会不会这样？这大概也有可能。但若决定要手术，应该再观察随访下，待它更明显更像一点再说。当然若能靶扫描下，会有更多细节信息提供。

我的意见：

我分别截图了2022年与今年的片子，右下此灶是略有进展，但整体上感觉收缩力不明显，灶内有点像蜂窝状，虽然整体轮廓较清，但瘤肺边界显得有些模糊。加上邻近其他部位也有胸膜下的间质性改变的影像，我个人觉得目前考虑恶性的依据仍不够充分，若恶性，则也可能倾向粘液腺癌之类的可能性较大点。反正进展不算厉害，如果考虑再过4-6个月复查（最好可能的话来杭州靶扫描）更为稳当点。当然此灶位置靠边，若真有思想压力，局部切了化验既明确诊断兼具治疗作用也是可行的，要看你自己如何考虑。意见供参考！

感悟：

肺结节的影像诊断，有时候病灶确实不够典型，其实很难仅凭影像确定到底是什么性质，但我们通过前后的对比与影像细节的分析，至少能够大致判断风险高不高，能不能再随访观察，抑或已经到了必该手术切除的程度。这个是关键的问题，如果长期关注我们微信公众号的朋友也会发现，不管对于磨玻璃结节还是实性结节，这一理念在大部分病例分享中都有体现。因为说到底要不要干预取决于病灶对机体到底影响几何！

来源 | 健康界

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