文章来源：器械市场；

编辑：郭新雨 

转载要求：请在文首标明文章来源，可直接转载

2023年5月15日，国家医疗保障局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。为进一步加强医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设，提升监管效能，促进基金安全高效、合理使用，提供了指导文件。

1.0版国家“两库”框架体系包括：

知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容（文末附全文）。 

知识库包括政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。 

规则库包括79条规则。 按一级分类，分为 政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条） 。 按二级分类， 政策类 分为药品政策限定类（12条）、医疗服务项目政策限定类（15条）、 医用耗材政策限定类（3条） ；其中，医用耗材政策限定类中明确了对《医保医用耗材分类与代码数据库》中限新生儿使用、限儿童使用、超限定报销总额的耗材进行监管。

管理类分为信息数据监管类（8条）、药品监管类-管理要求（4条）、医用耗材监管类-管理要求（1条） 、行为主体监管类（7条）、统计指标监测类（8条）； 其中，医用耗材监管类管理要求明确对《医保医用耗材分类与代码数据库》中耗材的进销存数据进行监管。

医疗类 分为药品合理使用类（12条）、医疗服务项目合理使用类（6条 ）、 医用耗材合理使用类（3条） 。 其中，医用耗材合理使用类明确对《医保医用耗材分类与代码数据库》中 需与特定医疗服务项目同时使用的耗材、需在特定科室使用的耗材、有使用数量限定的耗材 进行监管。

按照《“两库”管理办法》要求，国家医疗保障局向社会公开发布“两库”框架内容，医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动；医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动 ； 鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。“两库”建设落地启动，医保基金审核和监控转向智能化！ 2022年3月，国家医保局印发了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号，以下简称《“两库”管理办法》），明确了“两库”功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为各地医保部门开展“两库”建设提供了根本遵循。

在官方的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》政策解读中表示：

在国家医保信息化平台上线以前，各地自建的智能监控规则数量从几十条到几百条不等，知识数量从几万条到几百万条不等，繁简不一， 部分地方“两库”的权威性和实用性不足等问题逐渐凸显 。 为了确保“两库”在各地落地应用，国家医保“两库”赋予各地医保部门充分自主权限 ，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定参数、指标、阈值、应用场 景等。 各地医保部门在国家规则框架之下，充分征求医药机构意见，结合地方医保政策实际、基金监管目标设定规则的参数、指标、阈值、应用场景等。 在规则上线使用上 ，循序渐进，动态完善，确保有序平稳运行。 在实际应用中 ，进一步检验规则科学性、合理性、有效性，及时评估、调整。鼓励定点医药机构、行业学协会等根据国家政策、规范标准，积极提出符合标准要求，具有普适意义的知识信息或对应规则，各级医疗保障行政部门可按规定程序纳入“两库”范围。

“两库”建设尊重医药机构的意见建议，“两库”规则包含政策类、管理类、医疗类规则。不同规则的运行逻辑、监管目标、效果强度不同。对于违法违规的诊疗行为，要加强监管和干预；对于涉及医疗合理类的规则，各地医保部门在论证和应用时要充分听取医药机构的意见建议。具体来看，79条规则中，违反政策限定类规则运行结果是“明确违规”，实现对违法违规行为的自动拦截；违反合理使用类规则，运行结果多是“可疑”，需要充分听取医药机构申诉意见后确定是否支付。各级医保部门要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，加强与医药机构沟通，处理好医药机构的申诉意见。

智能化监管不影响参保人正常看病就医，一方面，参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。另一方面，智能监管系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

从国家医保局此次发布医保基金智能审核和监控“两库”详细的框架体系和政策解读来看，显然传达出了进一步在全国落地通过智能化监管手段加强医保基金监管的决心 ，医疗器械和耗材也必将迎来智能化、强监管时代。

来源 | 健康界

版权归原作者所有，若有违规、侵权请联系我们