医保大数据“显神通”为“飞检”和“治理”及“反腐”赋能

秦永方 誉方医管创始人\顾问

提示：2023年4月24日，国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委联合召开2023年全国打击欺诈骗保专项整治工作会议。加之，国家医疗保障局令（第6号）《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》自2023年5月1日起施行。“五一”假期的最后一天4月28日国家医保局网站发布《国家医保局 最高人民检察院公安部财政部国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号，以下简称《工作方案》预示着为期“9个月”的“打击欺诈骗保”拉开帷幕，医保大数据为“飞检”和“治理”及“反腐”赋能，医院面临“前所未有”的压力。

扎牢医保基金监管制度笼子

2021年1月15日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令（第735号），以下简称《条例》），经2020年12月9日国务院第117次常务会议通过，自2021年5月1日起施行。旨在保障医保基金安全，促进基金有效使用。《条例》具体包括六方面内容：明确基金使用相关主体的职责；对构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出了规定；对建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制作出安排；对加强医保协议管理提出了要求；对监管的形式作出规范；对监督检查的措施及程序作出了规定。

《条例》第二十二条指出 医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。第二十五条强调，医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。确立了医疗保障部门牵头组织做好专项检查工作的法律地位。

《条例》第三十条提出，经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理； 第三十八条明确7种骗保行为：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《条例》针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度。第三十九条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。

国家医疗保障局令（第6号）《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）自2023年5月1日起施行。

《暂行办法》第二十四条 被检地医疗保障行政部门应当要求被检查对象及时整改检查发现的问题，依法依规对反馈意见中涉嫌违法违规的情形进行处理：

（一）对确有应受行政处罚的违法行为，依法作出行政处罚；

（二）对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定进行处理；

（三）对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关；

（四）对涉嫌违反相关法律、法规、规章，应当由其他部门处理的，移送相应部门处理；

（五）其他需要进行处理的情形，按规定处理。

《暂行办法》第二十六条 针对飞行检查中发现的区域性、普遍性或者长期存在、比较突出的问题，组织飞行检查的医疗保障行政部门可以约谈被检查对象和相关医疗保障部门负责人。

2020年12月29日，国家8部门《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号 ）强调医疗机构的主体责任，加强对医务人员的监督管理，发挥技术规范作用，并利用信息化手段，促进合理检查、合理用药、合理治疗。明确指出，加强医疗行为管理。医务人员应当遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。医疗机构要建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果。充分发挥药师作用，加强处方审核和点评，重点加强国家监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物等使用情况监测。强化医疗技术准入、临床路径管理和卫生技术评估，逐步提高临床路径管理的入径率、完成率，降低变异率、退出率。2022年底前，三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。

2023打击欺诈骗保“大数据”成为新亮点

4月28日国家医保局网站发布《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号，以下简称《通知》），《通知》明确指出，“坚持问题导向、坚持信息赋能、坚持协调联动”。。

第一，更加聚焦整治重点。

一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。

骨科为何排在第一位，主要因为骨科耗材用量大、品种多、厂商多，可选择余地大，耗材集采使用是否完成？是否超集采使用骨科耗材？价格是否虚高？

血透为何排第二，由于病患较多和患者稳定等特点，血透成为各家医院重点发展的学科，有自己购买透析机，有的合作承包，血透一次性使用的耗材价格是否虚高？血透是否存在过度医疗等。

心内为何排第三，支架集采大幅降价，医务人员的社会补偿待遇被切断，面对患者雀替大，代偿性的球形支架依据突起，现在同样被纳入集采，由于心内耗材技术要求高，厂商垄断性强特点，成为重点监控科室。

检查和检验排第三、第四，为了“医疗纠纷防范、降低药占比、创收增效”的需求，过度检查和检验现象比较普遍，主要由于医疗服务价格偏低，价格调整不及时，不能充分体现医务人员劳动价值。

康复理疗排第五，由于人口老龄化加速，疾病后遗症带来了较大的市场，基于康复理疗收入含金量较高，许多医院都很重视康复理疗学科发展，大量购置专科医疗设备，创收增效驱动明显，也被列入检查重点。

二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。

通过医保大数据，对2022年医保结算费用西药、中成药、中药饮片、耗材排名前30名重点药品耗材，重点进行检查。对其他异常增长的药品、耗材等，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。

随着异地就医政策推行，极大的方便患者。医保信息化全国联通，从前医院喜欢“域外”患者就医，规避域外医保部门监管的难题，从各地医保经费支出数据分析就可以看出，许多地方外出就医患者虽然比例不大，但是医疗费用金额占比较高，本次也做为重点监管。

还有门诊统政策实施后，医院都在布局门诊统筹后带来的红利，如何处理好为人民健康服务和为人民币服务的关系，门诊是不是依然强调控制药占比和耗占比，增加患者就医次数，药品耗材零加成，如果医院门诊成为开药的场所，还要承担药品耗材巨大的周转、储存、药剂人员的工资，医院经济没有补偿，以检查补医现象难以杜绝，对医院和医保部门都是严峻的挑战。

第二，更加重视大数据监管。

大数据通过对2023年医保数据分析，“事后”会告诉我们“道理”，为何这些药品耗材排名靠前，这些药品是不是集采和基药药品，是不是存在“价格虚高”，是不是存在“过度医疗”，是不是存在”回扣“等医疗腐败行为。每个医生用的哪家的药品和耗材、收取的医疗费用，通过医保大数据库统计分析“一目了然”，为医保监管提供了较好的数据支撑。

重点关注，国家医保成立后，自2019年，《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》（医保发〔2019〕39号），国家医疗保障局《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）。“车同轨、书同文”信息化建设持续赋能。

国家医疗保障局办公室《关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知》（医保办函〔2022〕44号），国家医疗保障局办公室《关于印发医保中药配方颗粒统一编码规则和方法的通知》（医保办函〔2022〕40号），国家医疗保障局办公室《关于印发医保定点医疗机构药学、技术人员统一编码规则和方法的通知》（医保办函〔2022〕39号）每家医院、每个医生、护理、药剂人员的名字都在大数据库之中，国家医疗保障局办公室《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》（医保办函〔2022〕19号），国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知（医保发〔2022〕12号），国家医疗保障局《关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》（医保发〔2022〕8号），国家医疗保障局办公室 国家中医药管理局办公室《关于做好医保版中医病证分类与代码更新工作的通知》（医保办函〔2021〕19号），国家医疗保障局办公室关于修订《医疗保障基金结算清单》《医疗保障基金结算清单填写规范》的通知（医保办发〔2021〕34号），国家医疗保障局《关于印发加强网络安全和数据保护工作指导意见的通知》（医保发〔2021〕23号），国家医疗保障局办公室《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51号），国家医疗保障局办公室《关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》（医保办发〔2020〕20号），国家医疗保障局《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号），《关于开展医保药品、医用耗材产品信息维护的通知》（医保办发 [2019] 20号），

第三，更加强化部门协同。

进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为，并根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。检察机关和财政部门今年首次加入医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。

公立医院为何会出现“骗保”

作为公立医院为何出现“骗保”，年年打击治理年年“屡禁不止”，通过研究分析可以了解存在的“道理”。

第一，法规政策学习不到位

医务人员对于医保法规政策学习不到位。原来以医疗专业和质量为最高追求，在原来按照项目后付费下“医生点餐、医保买单”，过度用药、过度检查、过度用材“大手大脚”使用医保基金习惯了。面对医保部的各项法规政策学习不到位，不适应医保“医保先买单、医生自主餐”DRG\DIP支付方式改革，对各项医保监管约束政策不理解，导致“无主观骗保”实际上“违规骗保”的状况。

第二，医院经济运营压力山大

公立医院公益性需要经济保证和支撑，面对“药品和耗材零加成”，医院的药品耗材收益被切断，政府财政补助和医疗收费价格调整不到位，加上DRG\DIP付费改革，给医院增收设置了“天花板”，医院没有同步分享医保改革的利好，医院为了正常运营，想法设法钻医保的空子增加收入，特别是“三年”疫情防控，医院经济运营压力山大，从而导致“欺诈骗保”现象的发生。

第三，缺乏医疗服务行为规范理解差异

医疗服务内容纷繁复杂，而且专业性强，医保部门更多的是数据质控分析，由于我国对医疗服务行为没有相应明细的规范，医疗服务收费价格不到位，导致医保部门与医院对“骗保”理解不一致，导致医保监管难度非常大，医院对医保部门认定的“骗保”认同度也不高。

第四，医院绩效考核导向推动“骗保”

在医保按照项目后付费的时代，医院只有做项目医保才会买单，不做项目节省了医保无法买单，大部分医院无论采取收支结余提成模式还是按照医疗项目（RBRVS）点值。绩效激励导向是“只有多做项目、多收入才能多得绩效”，激励量的提升和粗放式增收驱动。在这种绩效考核模式下，客观上起到了“违规骗保”的助推作用。

第五，药品耗材回扣催生“骗保”

药品耗材由于存在“回扣”社会补偿，对于弥补医务人员价值不能体现，发挥了重要的弥补作用。伴随着药品耗材集采力度较大，医务人员的社会补偿渠道在收窄，但是长期运行下的“回扣”激励依然发挥作用，就会出现“代偿性”药品耗材回扣，弥补和减少集采带来的“损失”。

医疗反腐升级为医保领域打击欺诈骗保“保驾护航”

2023年2月6日，中纪委发布了一则头条信息《深度关注 | 严查医疗领域隐蔽利益输送》吗，该文指出，随着查处力度不断加大，如今医疗领域风腐问题不断隐形变异、迭代升级。一些医药企业采取更为隐蔽、复杂的手段，为其贿赂行为披上“合法外衣”。 二十届中央纪委二次全会公报提出：“坚决查处新型腐败和隐性腐败”。医疗反腐力度将会加大。

2023年全国卫生健康系统法治、基层、应急和食品安全工作电视电话会议在京召开。会议决定，将启动2023～2026年度大型医院巡查工作。按照国家卫健委医政医管局印发的《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2021-2024年）》，自2021年至2024年，将集中开展整治“红包”、回扣专项行动，加大监督检查、执纪执法力度，对违反行业纪律的医务人员，批评教育一批、通报处理一批、严肃清理一批，对涉嫌利益输送的各类机构，严肃惩处、移送线索、行业禁入，持续保持对“红包”、回扣行为的高压打击态势。

2021年11月12日，国家卫生健康委、国家医保局和国家中医药局联合印发了医疗机构工作人员廉洁从业九项准则。其中第二条，严守诚信原则，不参与欺诈骗保。依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院历来高度重视医保基金安全。加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，2023年“组合拳”全面治理医疗行业进入新阶段，守护人民群众的“保命钱”和“救命钱”，是最大的“政治”，倒逼医院走“精细化、规范化、科学化”精益管理高质量发展之路。

来源 | 健康界

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