本研究有几个局限性。首先，纳入群体单一，结果可能无法很好地推广到其他群体。然而，在研究中，术后谵妄的发生率与目前的文献一致。

背景

世界人口正在老龄化。住院患者中老年人的比例超过了他们在普通人群中的比例，因此，需要手术的患者的平均年龄增加了。作者所在医疗机构70岁及以上的外科患者比 例为 17.5%，是他们在人口中所占比例的1.5倍。 

老年手术患者术后谵妄是最常见的并发症。其发病率估计为所有择期手术的15-25%，在高危紧急手术中可达到50-60%。它与严重的术后并发症有关，包括住院时间延长、出院到高依赖性设施、日常生活活动减少、持续认知能力下降、痴呆症、住院和总死亡率。 

术前认知障碍是术后谵妄最重要的预测因素之一，年龄是最强的风险因素。术前认知障碍的发生率很难估计，因为通常没有进行常规监测。此前有报道称，65岁或以上的成年人的发病率在3%至42%之间。 

美国外科医生学会、美国老年医学会和欧洲麻醉学学会建议对老年外科患者进行术前认知筛查。此外，最近的研究和指南表明，从PACU开始，每天进行术后谵妄筛查。根据这些建议，作者所在医疗机构从PACU入院开始，开始对术前认知障碍和术后谵妄进行 常规主动筛查。 

因此，本文旨在检验这样一种假设，即在接受非心脏、非颅骨手术的≥70岁的外科患者中，术前认知障碍与术后谵妄独立相关。作者还检验了次要假设，即术前认知障碍与严重不良后果的复合有关。最后，评估了术前认知障碍与住院时间之间的关系。 

方法

作者使用前瞻性收集的数据进行了一项回顾性观察性研究，纳入数据包括2020年1月至12月在特拉维夫医疗中心接受选择性非心脏、非颅骨手术的所有70岁或以上患者。研究排除了在手术室外进行紧急或紧急手术、门诊手术或程序性镇静/麻醉的患者、预先存在的痴呆症患者、无法签署手术或麻醉知情同意书的患者，以及术后仍保持机械通气或直接入住ICU的患者。此外还排除了术前严重认知障碍（MiniCog=0）的患者，这些患者未通过所有术后谵妄评估。 

作者使用Mini-Cog测试对所有70岁或70岁以上的手术患者进行术前认知障碍筛查，该测试在麻醉前评估访视或手术当天常规进行。此外，这些患者在PACU入院后一小时、出院前以及术后第1天和第2天使用4A测试（4AT）进行术后谵妄筛查。 

自变量是术前认知障碍，定义为术前Mini-Cog测试得分为2分或更低。该测试被美国外科学院和美国老年医学会推荐为老年人的常规术前认知评估工具。它是一种经过验证的简单筛查工具，在1-3分钟内完成，对认知障碍具有高灵敏度和特异性。分数在0到5分之间（分数越高表示表现越好），分数≤2表示认知障碍。最近的一项研究表明，术前评估访视期间的测试分数与手术当天的测试分数高度一致。 

主要结果是术后谵妄，定义为以下情况之一：PACU住院期间和/或术后最初2天给予的任何4AT得分为4分或以上；医生或护理记录报告新发混淆；或3D-CAM测试呈阳性。三种测试中任何一种 测试结果为阳性，都将被视为谵妄。 

次要结果是住院期间跌倒、指数住院期间计划外ICU入院、出院至高依赖性设施、术后90天内中风和1年全因死亡率的综合结果。探索性结果为PACU和住院时间（LOS）。 

结果

2020年1月至12月，共有5200名70岁或以上的老年患者接受了手术。其中，1518名（30%）患者符合纳入标准，其中1338名（88%）患者使用Mini-Cog测试进行了术前认知障碍评估，因此被纳入初步分析。在纳入的1338名患者中，1254名（94%）在PACU住院期间进行了术后谵妄筛查，所有患者（100%）在术后最初两天使用4AT进行了至少一次筛查（图1）。此外，对所有患者的电子病历进行了人工审查。

每五名筛查患者中就有一人被诊断为术前认知障碍（279/1338，21%）。表1根据术前认知状态列出了人口统计学、形态计量学、麻醉剂和手术变量。与术前无认知障碍的患者相比，认知障碍患者年龄较大，ASA评分≥3、慢性肾脏疾病和术前贫血的患病率显著较高。他们还接受了较低剂量的咪唑安定用于术前治疗。

术后谵妄的总发生率为14.8%（199/1338）。在PACU中接受4AT筛查的94%（1254/1338）患者中，9.5%（120/1254）被诊断为谵妄。此外，8.4%（113/1338）的患者在其余住院期间被诊断为谵妄。在病房里，60%的患者出现低活动性谵妄，30%的患者出现高活动性谵谵妄，10%的患者出现混合型谵妄。 

术前认知障碍和术后谵妄（表2） 

无论是在PACU还是在指数住院的其余时间，被诊断为术前认知障碍的患者发生术后谵妄的几率都明显更高。总的来说，与没有术前认知障碍的患者相比，术前认知功能障碍患者发生术后谵妄的混杂因素调整比值比（95%置信区间）为3.3（2.3-4.7）。

谵妄发生率和风险增加与Mini-Cog评分下降相关。术前Mini-Cog评分为5分（满分5分）的患者的aOR为0.45（95%CI 0.3-0.6），谵妄发生率仅为9%，并且这种发生率逐渐显著增加，直到aOR为3.8（95%CI 2.3-6.2），Mini-Cog得分为0-1分的患者的发生率为37%（图2）。

术前认知障碍、术后并发症和住院时间 

术前认知障碍患者发生复合术后并发症的风险更大，aOR为1.8（1.2-2.5）。复合物中唯一与认知障碍独立相关的两个成分是跌倒和出院到高依赖性设施，aOR分别为2.3（1.1-5.0）和1.7（1.1-2.6）。虽然术前有和没有认知障碍的患者的PACU住院时间相似，但认知障碍患者的住院时间中位数延长了一天。 

醉翁之艺 点评

在这项前瞻性收集的1300多名老年患者的数据分析中，作者发现术前认知障碍与术后谵妄风险以及其他几种术后并发症之间存在着密切的联系。 

作者使用Mini-Cog测试进行术前评估，因为它可以方便地将其纳入繁忙的日常生活中。快速的学习曲线和执行时间使其非常适合在麻醉前临床使用。在之前的研究中，据报道，普通人群中认知障碍的总体患病率为5%至25%，在老年外科患者中明显更高，在一些研究中达到44%。本文的发病率与普通人群相似，可能是因为作者没有包括非选择性病例，从而忽略了接受紧急手术的年龄最大、身体最虚弱的患者，他们可能有更大的认知障碍发生率，或者可能无法进行相关的认知测试。对于作者队列中术前认知障碍的患病率与先前报告中的患病率之间的差异，其他解释可能包括使用不同的诊断工具或临床定义。例如，作者在Borson等人最初发表的Mini-Cog测试中使用了2分或更少的截止值，因为它对评估认知障碍具有很高的敏感性和特异性。其他人使用了更高的截止值，导致术前认知障碍的发生率更高。 

同样，一些报告使用了与Mini Cog不同的诊断工具（例如，Mini Mental State Exam，MMSE），显然发现了不同的患病率。作者的发现与之前对1800多名65岁以上择期患者进行的大型队列研究相似，突出了这一现象的严重程度。作者发现术前有认知障碍的患者与没有认知障碍的人不同，与之前的研究一致；那些有损伤的患者年龄较大，术前贫血和肾功能障碍的患病率较高，并且更常被归类为ASA身体状况评分为3分或以上。 

在研究的队列中，认知障碍患者在术前接受的咪达唑仑较少。先前研究表明咪达唑仑与PACU出现谵妄之间存在相关性。然而，更多接触该药物的认知完整组的谵妄发生率没有增加。此外，在多变量分析中，未发现咪达唑仑给药与谵妄有关。作者的研究结果与最近的一个研究（N=1266）一致，该研究表明咪达唑仑术前用药与术后谵妄的更高发生率之间没有关联。 

在本研究中，被诊断为术前认知障碍（定义为Mini-Cog为2或更低）的患者发生术后谵妄的几率显著更高。此外，作者发现，除了二元结果之外，基于有序结果量表可以更准确地评估风险。正如Dworkin等人之前在一个小得多的队列中发表的那样（N=76），评分为满分（5/5）的患者术后谵妄的发生率最低。同样，得分最低（0-1/5）的患者谵妄发生率更高。2分或更低与术后谵妄显著相关。这种关系还没有用更高的截止分数来证明。有趣的是，中等表现（3/5）与谵妄风险增加的统计学上不显著的趋势相关。这可能表明，这一群体需要更详细的检查来准确地确定他们的认知状态，这可能超出了非老年患者在麻醉前诊所进行的单一筛查测试的范围。 

作者还评估了基线认知障碍与其他术后并发症之间的关系。在之前对接受骨科手术（N=211）、脊柱手术（N=229）、血管手术（N=463）或术后入住ICU的患者（N=186）的研究中，据报道认知障碍与较差的结果有关。本研究扩展了这一知识，因为它涉及更大的（N=1338）和异质性的患者群体，表明认知障碍不仅与更大的谵妄风险有关，而且与术后不良后果的复合有关，如住院跌倒、非家庭出院和住院时间更长。 

本研究有几个局限性。首先，纳入群体单一，结果可能无法很好地推广到其他群体。然而，在研究中，术后谵妄的发生率与目前的文献一致。虽然欧洲麻醉学和重症监护学会（ESAIC）建议在术后最初的3-5天内每天进行3次术后谵妄评估，但大多数手术中心无法遵循这些常规。其次，分析中没有包括紧急病例。紧急和紧急手术是已知的术后谵妄的风险因素，可能会导致更大的风险。结果不应推广到这些人群。第三，没有进行非认知筛查措施，如虚弱，据报道，虚弱也与老年患者的术后并发症有关。最后，尽管分析了一些术中和麻醉变量的数据（麻醉的长度和类型、双频谱指数（BIS）的使用、手术复杂性和输血需求），但没有包括有关所使用的特定麻醉剂、麻醉深度或术中血液动力学变量的信息。尽管其中一些因素在术后谵妄发展中的潜在作用仍在研究中，但应注意的是，作为术中变量，它们不应成为混杂因素，因为本研究中感兴趣的暴露是术前认知障碍，在手术前诊断。  

编译：魏凯 

原始文献：

Weiss Y, Zac L, Refaeli E, et al. Preoperative Cognitive Impairment and Postoperative Delirium in Elderly Surgical Patients - a Retrospective Large Cohort Study [published online ahead of print, 2022 Aug 1].Ann Surg. 2022;10.1097/SLA.0000000000005657.   

来源 | 古麻今醉

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