病历，是临床医疗工作的全面记录，是具有法律效力的医疗文件。当出现医疗纠纷和诉讼时病历是判定医疗机构是否应当承担赔偿责任的重要依据。

虽然道理都懂，但总有那么些医疗机构，因为管理不善、流程混乱等原因，对病历问题不重视，以致引起与病历相关的医疗纠纷。

近日，卫生监督观察公众号公布一起医患纠纷案件，一民营医院因此被行政处罚1.5万，还赔了22万。

病历同一签名多种笔迹，家属举报

2020 年 12 月，三门峡市卫生健康委员会收到举报，高女士的父亲高某于 2020 年 4 月 3 日在某医院进行“左侧人工膝关节置换手术”，4 月 6 日凌晨去世。高女士在查阅其父病历时发现病历上的同一签名有多种笔迹，请求相关部门对医院的违法违规行为进行查处。

三门峡市卫生健康委员会接到举报后立即展开调查，了解到事情的经过如下：

转院后，高某抢救无效死亡。高女士叙述，父亲病逝后，在查阅病历时，发现多处问题。

医院方：以前都是这样做的，以后改正

卫监部门对涉事医院相关部门负责人进行了调查询问。

对于4月6日，值班医师马某以“崔xx”的名字在两份心电图检查报告单上签字的行为，马某表示，自己在进行心电图检查后，已将检查情况告知了崔xx，经同意后签字的，当时“没考虑太多”；

对于《护理记录》上，王某签署吕某名字的行为，王某表示，当时自己负责写护理记录，但当天主班的是吕某，所以签署的是吕某的名字，签字的时候吕某知情；

此外，在检查中，卫监部门还发现，《手术记录》中没有手术者何xx的审核、签名，《术后首次病程记录》亦没有手术医师签字。对此，经治医师强某表示，以前都是这样做的，没有注意到这个问题，以后会注意。

此外，据高女士反馈，其父在2020 年 4 月 6 日转院时，都快不省人事了，而《出院证》上还有父亲的签名！这是怎么回事？该医院的行政副院长胡某表示：“按照医院规定，只有办理出院证后才能办理出院结算。住院医师开具了《出院证》以证明患者出院，在联系患者家属无果后，只能由医务人员冒签了高某的名字……”

赔22.5万，罚款1.5万

三门峡市医疗纠纷调解委员会对本次纠纷进行了调解。

因患方家属在“尸体解剖告知书”签字，拒绝进行尸体解剖确定死因，没有申请医疗事故或医疗损害鉴定。

2020 年 8 月 18 日，双方达成医疗纠纷调解协议，“医方授权保险公司一次性支付给患方与该医疗纠纷有关的各种费用 22.5 万元，患方自愿放弃此次纠纷主张的其他权利”。该医院对负有代签名的责任人杨某、马某、王某每人罚款 500 元，并通报全院。

不过，高女士对医院做出这样的处理并不满意，继续向卫生健康行政部门举报。

经执法人员调查，查实该医院在高某的病历填写中主要存在以下问题：

该医院未按照规定填写病历资料的行为，违反了《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第三条、第八条第一款 、第二十二条第二款第十五项、第十八项、第二十三条、第二十八条第二款、第二十九条的规定，同时违反《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定。依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条 第四项的规定，2021 年 2 月 7 日，三门峡市卫生健康委员会给予该医院警告并罚款 15000 元的行政处罚。2021 年 2 月 20 日，当事人三门峡某医院自觉履行了行政处罚决定，本案结案。

这是一起不按规定书写病历的典型案件，在回复卫监部门的问题中，没考虑太多，以前都是这样做的等种种回复，都透露出了该医院管理制度存在严重问题，医院整体法律意识淡薄，心怀侥幸心理。

事后，本次涉案医院组织全院医务人员认真学习医疗质量管理、病历管理和病历书写的相关规定，并对涉事医生、护士进行了处罚。

其他医疗机构更应以此为戒，不要再犯同样的错误了。

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来源 | 健康界

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