改革大潮来临，变则进，不变则退

11月26日，国家医疗保障局印发了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号，以下简称《行动计划》）。

《行动计划》要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

新的医保改革政策已计划在三年内全面落地，但对于医疗机构及医务人员来说，要在规定的三年时间内改变这几十年来的老习惯并不容易，可大潮在眼前，不管愿意不愿意，都是不改不行了。

在这个过程中，有些医院的医务人员会积极主动拥抱改变，实现改革又好又快落地，而一定也会出现一些医院改革滞后，从而拉大医疗机构之间发展上的差距。

所以有人认为，这次三年行动计划意义重大，或许会对医疗格局形成洗牌的影响！

一、DRG\DIP“预付费”对医院“5大”挑战和冲击

DRG\DIP“预付费”支付制度改革，是对项目“后付费”颠覆性革命，对医院管理思想带来较大的挑战，对医院绩效核算带来重大的冲击。DRG\DIP医保制度改革大势所趋，对医院必将带来9大挑战冲击。

第一大挑战和冲击：收入增幅遇到“天花板”瓶颈

医保支付制度改革紧锣密鼓，DRG及DIP“总额预付制度”推行，医院收入增幅受控，疫情的影响和冲击，居民收入下降，就医习惯发生变化，医院收入增幅将会遇到“天花板”瓶颈。

第二大挑战和冲击：病种成本核算与控制

DRG及DIP实行“预付费制度”，收入设定了封顶线，在有限的收入中，进行收入结构调整，加强病种成本核算，精准进行成本管控，才能获得合理的收益。为此，对传统的粗放式发展模式，对医院成本核算与管控挑战大增。

第三大挑战和冲击：医疗服务能力提升

DRG也好，DIP也好，基于“价值医疗”，向价值买单，病种广度和病种难度影响医保医保支付，原来传统的靠“以药补医、以材补医、以检查补医”时代，随着医疗行业纠风的加力，将会一去不复返，对医疗服务能力提升带来更大的挑战。

第四大挑战和冲击：医疗行为与合理检查

DRG\DIP“预付费”实行“超支不补、结余留用”，赋能医疗服务行为改变，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，规范医疗服务，优化费用结构，降低服务成本，从而实现控制不合理费用增长的目标。

第五大挑战和冲击：绩效核算方式

医改新时代，面对医保制度改革发力，面对公立医院绩效考核全面推行，面对全国公立医院“巡查”启动，医院与收入挂钩的绩效方案，政策风险丛生，内部绩效考核方案需要大调整，效能积分法绩效管理模式，实行积分制，构建符合医疗行业特点的多维度绩效考核指标框架体系，适应医改新政，充分调动医务人员的积极性，实现医院发展可持续性。

所谓“上人谋势，中人谋局，下人谋事”。医院需尽快实现从粗放式发展模式向精益化内涵质量效益提升转型，加强成本控制，优化流程，提高效率，改革绩效设计，激发医护积极性，不断推进个病种标准化、规范化水平，确保获得合理盈余，实现医疗服务能力持续提升。在DRG/DIP改革大势中，顺势而为、借势而进、造势而起、乘势而上，从而获得良好的经济效益和社会效益。

二、医疗机构DRG/DIP的落地实施步骤

第一阶段：政策内化、磨合及前期准备政策落实，积极参与培训，储备DIP相关理论知识，主动政策内化，打破部门壁垒，搭建交流平台，医保、病案、质控联动，解读DIP政策与病案书写规范、诊疗规范等，深入科室开展专题培训，加深临床医生的认知及理解，确保全员覆盖、知晓、落实，为DIP全面铺开做好前期准备。

第二阶段:政策推进、实施DIP的顺利实施依赖于各临床、病案、结算、信息、医保多部门联合密切配合，通过完善信息系统，建立事前提醒、事中干预、事后审核、反馈完善的全流程管控系统，为各环节提供数据支持与系统保障，如：病种分值分析、CMI分析、费用实时提醒、病案审核、预出院结算审核等功能，逐步实现精准化管控、个性化分析的医保精细化管理。

第三阶段：完善管理，规范医保运营制定本机构工作计划，深入推进医保运营专项工作，运用信息大数据工具，以病种难易度CMI指标为抓手，规范诊疗行为，推进药品、高额耗材等成本管控，探索绩效核算，优化科室医疗技术结构、病种结构、费用结构。做好医保关键指标监控分析及反馈通报（日常稽核及国家飞检等），落实科室绩效考核，对不合理诊疗、大额病历等下达处理通知书，必要时通报和处罚，促进提高诊疗水平。

最后，分享实现DRG/DIP支付方式落地的关键点：

1、成本控制：(1)找准病组位置（向病组支付额度看齐） 找准自身病组费用位置，更好匹配病组支付额度。(2)遵循诊疗指南能够防止和纠正过度医疗，并为控制医疗成本指明方向。(3)实行临床路径管理能够兼顾质量、安全、效率与效益的平衡，在控制成本中追求“性价比”。(4)剖析病组费用结构、不断更新“临床路径”剖析病组费用结构能进一步明确成本控制重点，利于不断改进提高。

2、质量控制：(1)加强医保结算、病案管理的质量控制，能准确入组，合理套用。(2)加强重点病例管理、重点指标管理，持续改进合理用药、合理检查，控制并降低极端病例对医院医保额度获得的影响。 总之，DIP支付方式落地牵扯到医院的方方面面，是全院全员性工作，要分阶段、分任务有序推进。

来源 | 健康界

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