11月15日，国家卫健委表示，目前国家未对成人高血压诊断标准进行调整。对于高血压诊断标准的制发有规范程序要求。由专业机构、行业学会协会、个人等自行发布的指南、共识等，为专家的研究成果，不作为国家疾病诊断标准。

其后，在网络预发表不到一周后，首部《中国高血压临床实践指南》（以下简称《实践指南》）在中华医学会及各发布平台下架。

“医学界”从参与指南制订的专家获悉，《实践指南》仍将正式刊发，时间待定。“关于大家讨论最多的、支持指南制订的高质量证据，一直都有，后续会进一步完善。”该专家表示。

据其表述，正式刊发的《实践指南》将通过证据，回答社会各界的热议话题。包括：为何要将成人高血压的诊断标准由血压≥140/90mmHg下调至≥130/80mmHg；血压在130-139mmHg/80-89mmHg区间，经3-6个月生活方式干预仍不达标者，采用药物治疗会有哪些获益。

“这样的讨论是好事情。它可以敦促指南制订者更慎重、规范地编写指南。同时，民众也得到科普，病人能更主动、更明智地参与到自己的血压管理中。”11月17日，中国科学院深圳理工大学临床流行病学讲席教授唐金陵对“医学界”表示，“其实，国际上很多疾病的诊断切点都在有意无意地下调。社会需关注由此增加的患者数量和医疗卫生投入，决策和指南制订者需重视由此引起的医疗负担的不断加重。”

制订指南，可以做得更好

“指南最早是为帮助低年资或基层医生考虑的。有研究发现，对同一种病人，不同医生的治疗方法可能差别很大。于是，人们就想了一个办法，请业内的大专家为基层医生提供一些指导性的意见。这就是指南最早的想法，初衷是把低年资、基层医生的诊疗能力，提升到平均水平。”唐金陵说，指南的核心功用是对医疗活动进行建议和推介。

但事情都有两面性。看病和做其他事情一样，应该“因地制宜，因人制宜”，需要一定的灵活性。如果固守指南，高年资、能力强的医生能力可能被束缚，较难灵活发挥。若脱离指南，诊疗过程、结果出现问题时，医生可能要承担责任。

而且，本该科学、公正的指南，因其制订过程存在的诸多影响因素，也可能出现偏颇。2011年Norris SL等人研究发现，在各种指南制订委员会成员中，有6%-80%接受过药企的咨询费，4%-78%接受过药企的研究资助，2%-17%持有药企股份，56%-87%与药企有其他形式的利益关系。

10年后，美国《梅奥诊所学报》发布《临床实践指南制定中的利益冲突：系统评价》一文显示，45%的指南制订者存在利益冲突。被纳入评价的37项研究中，利益冲突发生率在6%到100%。另外，2020年，因指南制订过程受药企的不当影响，世界卫生组织撤回了2篇使用阿片类药物控制疼痛的指南。

有专家表示，由政府、专业学会协会、公益组织资助指南制订，或能改善指南的中立性，化解利益冲突的问题。唐金陵表示这样做有一定的作用，但利益关系是多维度的，就国外经验看，指南制订前、后，专家们可能与企业存在不同形式的利益关系。譬如，制订完成后，专家转身成为企业高管的也有先例。尽管如此，他仍认为指南是现今医学实践比较可靠的指引，虽然存在一些问题，但一定会越来越好。

要完善指南制订流程，可以做的事情有很多。比如，加强针对中国人群的高质量研究，丰富指南制订小组成员各利益方的代表性，公开利益冲突，邀请患者参与指南制订过程，等等。患者参与可以帮助临床医生了解他们的真实需求和意愿。但他们的声音能否影响指南建议，是个问题。

三个核心问题：好处、坏处、开销

唐金陵认为，此次发布的《中国高血压临床实践指南》有医学权威学术机构和专家引领，有方法学专家参与制订，使其方式、方法、报告规范有基本保障，质量应该是高的。

但是，它之所以会引起社会和学界热议，源于3个核心问题未得到满意的解答：即好处，坏处，开销。

唐金陵在《新高血压诊断切点，为什么存在争议？》一文中提出，关于高血压切点的制订，以下三方面的证据是关键：130-139mmHg/80-89mmHg人群可从降压药治疗中获得的好处有多大、是否好处大于坏处、开销是否合算。而且，好处和害处还应以绝对效应来表达。

图片图片来源：锐景

很显然，血压在130-139mmHg/80-89mmHg区间的人群普遍更年轻，心血管危险因素少，血压也明显低过其他高血压病人，推测其10年内发生心血管事件的风险应该不超过3%。使用降压药，可使心血管事件风险下降至2.4%，风险下降或药物治疗效果的绝对值是0.6%。

“0.6%什么意思？就是说在1000个吃药的病人中，994人的命运不会因吃药而改变，只有6人会从吃药中获益。然而，降压药是有副作用的，即使没有获益的人，有同样的机会发生不良反应，副作用的总数也不能小视。当然，还有成本效益需要考虑。”他在文中写道。

唐金陵团队2017年的一项研究还发现，采纳2000年前后国际上推荐的新的高血压、高血脂和高血糖的诊断切点，我国2002到2009年高血压、高血脂和高血糖的总患病人次数增加了3.59亿。若这3种疾病全部得药物治疗，每年新增的药物费用总计2710亿，占2010年政府卫生总投入4800亿的56%。

药物治疗对这些“新晋”三高可能有一定好处。说“可能”，是因为尚没有足够证据证明这一点。如果56%的国家医疗卫生支出都用在这些新晋患者身上，更严重的老三高病人以及无数其他患有更严重疾病的病人，比如恶性肿瘤等，将如何获得足够的、合理的治疗？

在这样的情形下，是否应该把高血压诊断切点降低到130/80 mmHg，已不是一个简单的医学问题，因此容易引起争议。

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切点下调带来了什么

唐金陵说，为了早发现早治疗，再借助科技的进步，几乎所有疾病的诊断切点都出现了下调。与之相对的是，患者获益并不那么明显，有时甚至不存在。

这一点在甲状腺癌、前列腺癌等筛查中，已有充分的证据说明。

越来越多的事实表明，如果检查得足够仔细，微小的癌症十分普遍。研究显示，在死于意外的非癌症人群中，显微镜病理检查可见，36%-100%者带有甲状腺癌，7%-39%的女性带有乳腺癌，30%-70%的男性带有前列腺癌。这个比例一般与年龄呈正比。例如，20岁-29岁的男性携带前列腺癌的比例为8%，在30岁-39岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁人群中，检出率分别为31%、37%、44%、65%。

关于早诊断早治疗，一个极端例子是韩国的甲状腺筛查。韩国自1993年开始，在健康人群中普遍开展甲状腺免费筛查，结果甲状腺癌患病率持续增高，到2011年时，总共增长了14倍。但这18年间，韩国甲状腺癌的死亡率基本维持稳定。可见，绝大多数人是否能早发现，并不影响其预后。但是，与之伴随的是，韩国2/3的患者做了甲状腺全切手术，1/3做了甲状腺部分切除，很多人做了放化疗。其中，11%发生了甲状腺功能低下，2%发生声带麻痹，很多人终生需要替代治疗。

由此可见，改变疾病的诊断切点，包括仪器进步带来的被动、隐蔽性的切点下移，不仅会影响医疗的效果，而且会极大影响需要治疗的总人数以及相应的费用，应引起高度重视。在制订重大医疗政策时，充分总结和分析证据，准确估计干预的绝对效果和副作用的大小，兼顾现有资源和民众意愿，各利益相关方参与，都有助于突破目前医学的某些局限性。

来源 | 健康界

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