米卫东 教授

在围术期管理中，患者安全是一个永恒的话题，也是近几年麻醉界和临床医学界非常重视的一项工作，同时也是世界卫生组织发布的三项临床医疗挑战中非常重要的一项内容。今年，世界患者安全日的主题聚焦“用药安全”，围术期医学论坛特邀中华医学会麻醉学分会副主任委员、解放军总医院第一医学中心麻醉科主任米卫东教授分享围术期患者安全管理与用药安全管理经验，进一步提高麻醉质量与安全管理水平。

专家介绍

米卫东 教授

教授，主任医师，现任解放军总医院第一医学中心麻醉科主任，博士生导师，享受政府特殊津贴，多年从事临床麻醉的医疗和研究工作，技术特色包括老年及创伤危重患者的麻醉管理。主要社会任职：中国医师协会麻醉学医师分会第五任会长、中国医师协会常务理事、中华医学会麻醉学分会副主任委员、全军麻醉与复苏学专业委员会主任委员、北京医学会麻醉学分会前任主任委员。《麻醉安全与质控》主编，《中华麻醉学杂志》《临床麻醉学杂志》《北京医学》副总编辑，多家专业杂志的编委或常务编委，2008年获卫生部等四部委抗震救灾先进个人称号，2016年度军队优秀专业技术人才一类岗位津贴，获军队科技进步一等奖1项，军队科技成果二等奖1项；军队医疗成果二等奖2项。

围术期医学论坛   

中国每年麻醉医疗总量在6000万~7000万例次，是麻醉诊疗量最多的国家之一，请您从学科角度谈一谈麻醉科的工作特点和患者围手术期安全的现状。

米卫东教授  

随着我国经济的发展和社会的进步，我国整个医疗卫生的服务总量，当然也包括麻醉学科的工作总量大大增加。目前，中国每年麻醉医疗总量在6000万~7000万例次，是麻醉诊疗量最多的国家之一。麻醉是一门高风险的行业，不同的手术患者有不同的病理生理特点，需要采取个性化管理策略。我们的患者可能是体重不到1 kg的早产儿，也可能是百岁老人；患者的病情可能基本稳定，也可能生命垂危；手术种类可以小到浅表整形，也可以大到开颅、开胸。患者的病情和手术类型千变万化，这是麻醉的学科特点，同时也为麻醉管理带来重重风险。

只有小手术，没有小麻醉。尽管麻醉医生的工作充满挑战，但围术期患者安全一直是麻醉学科永恒的主题。患者在围术期出现并发症、甚至死亡，其原因有时很难从专业角度加以区分。患者的最终转归多是由外科疾病与手术、合并疾病以及麻醉管理共同作用的结果。实际上，随着新技术和新理念在临床的应用，麻醉本身正变得更加安全。2009年美国完成了一项迄今为止最大规模的麻醉相关死亡率的围术期调查，其结果显示，麻醉直接死亡原因仅占11%。虽然麻醉相关的死亡率已经很低，但并不代表手术患者的安全得到了根本保障，各类数据显示围术期患者的死亡率依然很高。近年来发达国家的围术期死亡率（术后30天）为0.2%～9.8%，从围术期死亡率临床统计数据来看，我们依然任重道远。

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今年世界患者安全日的主题是“用药安全”，请您谈一下对于围术期用药安全的理解，以及国内外围术期用药安全的现状。

米卫东教授 

谈到患者安全就不得不提用药安全，药物是卫生保健中最常见的干预措施之一，用药安全不仅关系患者的治疗效果，也是影响患者生命安全的重要因素。围术期用药与医院其他医疗单元的用药有着显著的区别，主要体现在两个方面：一是许多情况下在全部的用药过程中，仅有麻醉医生参与，包括开处方，药品的准备、配置和给药环节，而缺乏了药师、护士等其他人员的监管和核对；二是麻醉过程中的用药通常都是高风险药物，治疗窗较窄、药效强，用药错误造成潜在或实际的患者伤害的可能性较高。

围术期用药安全的现状不容乐观。有研究表明，院内发现用药错误并且上报的病例中，由药师发现并上报的高达96.2%，这提示在缺乏药师监管的围术期用药过程中，很难及时发现和终止用药错误的发生。既往的数据表明，手术室内的用药错误很常见，全球各地的用药错误或者接近错误的发生率也大致相同。目前，国内尚无关于围术期用药错误的大样本的统计数据，相关的研究报道也很少。2013年国内某大型医院通过对24 380例麻醉进行问卷调查，回收问卷16 496份，共179份问卷报告了错误，错误发生率为0.72%，这个数据与国外的统计数据大致相当。但是这些都是基于麻醉医生主动报告用药错误得来的数据，与真实情况可能存在一定差距。

2016年Anesthesiology发表了一篇评估围术期用药错误和药物不良反应的文章，发现围术期用药错误的发生率约为4.2%，提示每2.2台手术就会发生一次用药不良事件。这提示我们，基于麻醉医生主动报告用药错误获得的数据明显失真，实际用药错误的发生率远高于我们既往的认知。

围术期医学论坛   

麻醉药物品种繁多、使用频次高，请您分享一下临床中存在哪些用药不规范的现象？对于合理安全地使用麻醉药物有哪些建议？

米卫东教授 

围术期用药错误强调麻醉用药过程中的错误，常见于麻醉维持期和诱导期，占所有麻醉用药错误的78.3%。围术期用药错误的常见原因包括药物选择不当、药物过量或不足、给药途径错误以及有临床需求但未予以用药等等。例如，患者术中低血压时未能及时给药治疗；丙泊酚注射剂量在医嘱标准上额外增加0.4~1.0 mg/kg但未记录；给予上消化道出血病史患者非甾体类抗炎药，但未见相关出血症状等等。而用药错误发生时机一般在药物准备时、药物给予时及药物给予后，如安瓿或包装外观相似、摆放位置相近，导致药物错拿；未检查药物标签及过期时间，导致用药错误；注射器内药物浓度不同，但未清晰标注；计量不准确或差错；给药途径或时机差错；未发现危急事件或不良反应等等。

围术期影响用药安全的因素有很多，尤其在手术中，麻醉医生使用的药物在药代学和药效学上大多属于强效速效药，如果注意不到一些安全用药的细节因素，应用不慎，极可能引起非常严重的后果，甚至无可逆转的结局。因此，建议围术期安全用药应做到以下几方面内容。

（1）了解患者患病期间完整的药物治疗方案、药物过敏史和用药后的不良反应等，并在确认患者身份信息后，根据患者一般情况、体重等因素用药。

（2）熟悉常用药物的药理特性、最小有效剂量和最大安全剂量、输注速度、禁忌证，以及特殊情况的紧急处理办法和抢救用药流程。建立药物说明书手册，以便于使用不常用药物和出现药物不良反应时参照。

（3）给药前，确认患者身份、药物种类、药物剂量、给药时间和给药途径，可导致严重损害的高危药物须再次核对。

（4）给药过程应由配药的当值麻醉医生完成，如果由其他麻醉医生完成必须确保其对患者信息、相关用药史、所用药物的适应证、潜在并发症有相同的认识。如果给药过程由护士或其他非麻醉专业医务人员完成，须确保其严格遵守医嘱或在严密监督下完成。

（5）明确标识给药的注射器、输液袋和输液管路，术中需多种药物持续输注时，应在输液管路连接口的两端明确标识。

（6）尽量减少围术期用药的种类，避免使用易发生不良药物相互作用或效能难以控制的药物。连续给药时需注意合理的给药顺序及相互间的给药间隔，并以适宜的速度推注药物，给药后密切监测患者生命体征的变化。

（7）对于新生儿、婴幼儿、妊娠期妇女、肝肾功能不佳的患者及老年人，在选择药物种类、确定用药剂量和给药间隔时必须格外慎重。

（8）给药时注重无菌原则，如保持注射器针帽盖紧；输液袋口覆盖消毒贴；实施蛛网膜下腔或硬膜外穿刺时，加强消毒和注射药物的无菌观念。

（9）为了避免交叉感染，每个安瓿内的药物仅限一位患者使用，每个注射器中的药物也只能用于一位患者。

（10）给药后及时冲洗管路，使用微量泵时泵线尽量用最短的有效长度。

（11）在麻醉交接班、转运患者至PACU或ICU时，应对患者信息、术中药物使用、患者的药物反应、现输液管路中药物使用情况、微量泵药物配置及使用剂量等内容进行仔细交接。

围术期医学论坛   

目前麻醉学科面临的压力和挑战大家有目共睹，手术类型多样、管理要点众多、术前疾病复杂都增加了围术期管理的难度。作为学科带头人，您认为该如何应对上述压力和挑战，进一步提升麻醉学科安全与质控的能力？

米卫东教授 

由于麻醉工作者的不懈努力, 麻醉的质量与安全在过去的一个世纪已有长足进步。尽管如此，麻醉学科目前仍然面临非常巨大的挑战。首先，人员缺编是影响安全和质量的第一要素，也是迫切需要解决的普遍性问题。其次，各区域和院际之间麻醉发展不均衡和不充分的矛盾依旧凸显，是影响麻醉安全与质量的重要因素。此外，社会老龄化导致的老年患者麻醉手术数量急剧增加，也给麻醉安全和质量带来巨大挑战。因此说，在中国，麻醉质量与安全还有很大的提升空间。

在国家层面, 相关部门应与中华医学会麻醉学分会及其他麻醉协会一起建立麻醉行业标准、健全全国和各地区麻醉数据资料库及麻醉质量监测中心，并在全国范围内大规模推广实施世界卫生组织建议的安全手术核查单，在麻醉前、术前和术后进行有外科医生、麻醉医生、手术室护士的三方核对。在医院层面，管理层应为麻醉科及手术室配备足够的设备仪器和训练有素的围术期从业人员；各级医院应该建立并完善隐患及事故的上报和登记系统，认识到这是改进围术期患者安全的重要手段。在科室层面，麻醉科要有紧急预案，包括应急机制和应急人员，并定期培训麻醉医生的危机处理能力。麻醉医生个人也应该坚持不懈地提高自己的职业技能和素养，在术前必须认真评估手术患者的病理生理状态，与患者及家属进行详尽客观的交流，让患者理解手术和麻醉可能带来的风险。此外，麻醉医生在手术前应该进行充分的麻醉准备，这是实施安全、高质量麻醉的关键；在手术过程中麻醉医生及围手术期工作人员应该保持高度的警觉性，这是保证患者安全至关重要的因素。只有通过多个层面的系统努力，麻醉安全才能进一步提高。

来源 | 健康界

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