“医院亏损和药品耗材零加成关系不大，是医院管理方面存在问题。”“疫情影响最多占50%的因素，很大一部分因素是盲目扩建，大量购买设备。” 

今年7月，国家卫健委公布全国公立医院国考成绩后，多名业内人士直戳公立医院改革“要害”。 

数据显示，在2020年度绩效考核中，2508家参评三级公立医院有43.5%的医疗盈余为负，3472家参评二级公立医院约四成医院出现亏损情况。 

面对部分大型公立医院的盲目扩张，国家及时刹车，重新调整方向盘，即由规模扩张向提质增效转变、粗放管理转为精细化管理、物质要素转向人才技术要素。 

在地方上如何做好公立医院高质量发展这道“必答题”？昨日海南省交出一份特别答卷，释放医药行业发展新信号。 

接近文件制定的一位业内人士对赛柏蓝指出，本次海南发文从全国范围来说不算早，但是带有海南自己的特色与思考，甚至和国家卫健委发布的公立医院高质量发展规划相比，也有很多独特之举。 

01 

院长不再是决策者

公立医院进入“双权分立”时代

海南省本次改革具有划时代意义，院长不再是决策者，重大问题的决定让党委班子全面介入。 

一个人操纵全盘的局面不复存在，隐藏其后的腐败、迟滞等问题，也都将随着“指挥棒”的正确引导发生改变。 

《实施方案》明确，全面执行和落实党委领导下的院长负责制，党委书记和院长分设。健全医院党委会和院长办公会议事决策制度，集体研究决定重大问题。 

海南省取消公立医院行政级别，逐步推行院长职业化和聘任制，行政部门不得兼任公立医院领导职务。同时，党委书记一般不兼任行政领导职务。 

自此，海南省的公立医院正式进入“双权分立”时代。 

尽管此举不是海南最先提出，但在这块新兴的改革试验田上，海南率先将其实现。在其他省逐步推进这一政策的时候，海南省直接推行去行政化。 

去行政化，而不是去掉行政，在公立为前提的主导下，行政手段是推动机构医疗发展，甚至是推动去行政化的有力武器。 

海南的“双权分立”，党委在重大事项上的参与，实际上既强化了行政效应，也强化了市场效应，可以实现最大化的公平公正，从而在市场与政府两个层面达到双赢。 

02 

医院自主聘用人员，弱化编制效应

这场自上而下的人事改革，不仅体现在领导层，还体现在对基层的人事权认定上。 

海南省提出全面落实公立医院经营管理自主权，实行全员聘用管理，切实缓解“需要的人才引不进，引进的人才用不上”“职务能上难下，人员能进难出”等情况。 

改革编制管理方式 

试点推进公立医院实行人员总量管理。 

在人员总量内新招聘的人员，在公开招聘、岗位聘用、职称评定、考核奖惩、薪酬分配、社会保险、住房公积金、解除聘用等方面统一适用事业单位人事管理规定。 

医改研究专家徐毓才向基层医师公社表示，“总量管理实际上就是编制备案制管理，只给到医院编制总数量，至于岗位上用什么人，怎么用今后医院自己做主。” 

“这是简政放权的体现，政府、人事或编制部门不再给每个编制人员下文件，而是让医院按照《事业单位人事管理条例》来公开招聘以及后续管理。”他继续说道。 

创新人事管理制度 

支持公立医院在机构编制部门核定的编制总量或人员总量内自主制定岗位设置(调整)方案，实行自主设岗、自主聘用、自主管理。 

健全以合同管理为基础的用人机制，全面实行竞聘上岗制度。支持公立医院自主开展人才引进和招聘工作。 

徐毓才指出，此举是弱化编制的一种体现，今后有编制的医生“铁饭碗”被打破。医院自主用人后，会根据自己单位的实际情况去招人，所以新进的医生必须“能岗匹配，真才实学”，如果达不到医院标准或医院不需要就进不来。 

03 

提高体现劳务价值服务项目价格

杜绝医保基金、医药提成“养医”

海南省提出，“十四五”期末全省公立医院医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占医疗收入的比例要达40%。 

在医疗费用总体增长水平控制在合理范围的前提下，每年开展一次医疗服务价格评估和调整工作，逐步提高体现医务人员劳务价值的诊疗、护理、手术、部分中医服务等医疗服务项目价格。 

今后，医务人员的身份将从“分蛋糕的人”变成“做蛋糕的人”。至于这块“蛋糕”医院内部如何做，海南省强调逐步降低检查、检验等服务价格，优化公立医院收入结构。 

徐毓才解释，“具体科室人员收入不应该减少，只是医院收入结构发生改变，实际上总收入是在增加的。这需要医院做好内部绩效分配改革，保障每一位从事劳动的医务人员收入不受到影响。” 

医保领域研究院码万祺指出，“上述改革政策值得期待，会改善医生薪酬分配。不过医保支付改革可能会在一定程度上使医疗服务收入总量及增长受到限制。因为患者和医保基金等实际付出的总额是实际医疗服务价格，支付方式实际运行必然与实际医疗费用伴行。” 

海南省提出，推进区域总额预算管理下的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，逐步扩大区域点数法总额预付和按病种分值付费试点范围，探索公立医院开展门诊打包收付费改革，完善精神、康复类按床日付费和门诊按人头付费制度。 

“当然，此举可有效避免按项目付费、后付费导致的过度治疗。对医疗控费、改善医疗供需行为具有现实和深远的积极意义。””他补充道。 

据码万祺观察，在相当多的三甲公立医院，DRG和DIP实际运行已从要推行逐步过渡为医院要适应。在医疗服务价格改革的准备阶段，医院通过支付方式实际运行也在为自己进行着价格改革。只要医院运营管理、医生能力意识都到位，DRG和DIP实际运行亏损是可以避免的。 

04 

三级医院取消普通门诊

医生、患者回流基层

公立医院系统是我国医疗体系的主力军。同三级医院相比，县级医院具有规模小、区域性强、面临问题和挑战相对较少等特点，使其改革具备更强的可操作性，从而成为公立医院改革的“突破口”。 

在这一点海南省早已作出规划，提出公立医院去行政化的同时，还将逐步取消三级公立医院普通门诊。 

三级公立医院普通门诊取消后，谁来接管？任务落到了基层医疗机构头上。 

在今年7月发布的《2022年海南省深化医药卫生体制改革重点工作任务》中，海南省明确要求推动省属三级公立医院将高血压和糖尿病门诊（特指普通门诊）下沉至二级及以下医疗卫生机构。 

三级医院取消普通门诊的背后，是国家、地方上推行分级诊疗的力度和决心。不过，基层医疗机构要想接得住，还需要迈过很多道坎。 

大医院是否愿意放？ 

文件提到，此轮调整后，严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，对超出规模标准和实际需求的三级公立医院要逐步压缩床位。 

这也与去年国务院发布的《关于推动公立医院高量发展的意见》总体要求中“公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效”，保持一致。 

不过随着公立医院去行政化后，政府主导作用削弱，放大了医院自主权。在此基础上，大医院愿不愿意放弃普通门诊这块“肥肉”，也是个问题。 

基层医疗机构能否接得住？ 

“取消三级医院普通门诊，就是从制度上把首诊权下放到基层，大医院将专治重大疑难杂症等疾病，”徐毓才分析，现阶段的病人就诊习惯还是会趋之若鹜地流向大医院，其根本原因在于基层服务能力不足，医疗资源匮乏。 

另一方面，基层卫生人员流失严重，是国内大多地区基层卫生健康发展的瓶颈。 

诚然，基层医疗机构能力水平提升是漫长的过程，所以取消普通门诊重在强调“逐步”。不过在徐毓才看来，政策具有导向性，也给出了“接管”方向，即基层诊疗能力要提高，省市优质资源下沉要推动。

来源 | 健康界

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