门静脉高压是影响肝硬化患者临床预后的重要因素，其严重程度决定了肝硬化并发症（如食管胃静脉曲张破裂出血、腹腔积液、肝肾综合征等）的发生和发展。近日，南开大学人民医院韩涛教授作“终末期肝病伴门脉高压患者的临床管理”学术分享，肝胆相照特整理成文，供临床医生学习。

肝硬化门脉高压相关上消化道出血

肝静脉压力梯度（HVPG）的正常值范围为3～5mmHg（1mmHg=0.133kPa），当HVPG＞5mmHg时，提示存在肝硬化门静脉高压。临床上，5<HVPG<10mmHg属于轻度门脉高压；HVPG>10mmHg属于临床显著性门静脉高压；HVPG>20mmHg，则存在曲张静脉出血风险。

对于曲张静脉出血的患者，首先要控制急性出血，其次是预防再出血，改善肝脏功能，并对并发症进行处理；对于有出血风险，但尚未发生出血的患者，需要预防首次出血。

复苏与血管活性药物

液体复苏时，输液与输血/RBC的Hb阈值为7-9g/dL。当前降低门脉压力血管活性药物主要有生长抑素/奥曲肽；后叶加压素/特利加压素。

内镜治疗

内镜治疗包括食管胃曲张静脉套扎、硬化、组织胶等。近年来，内镜下食管胃静脉曲张精准断流术（ESVD）不断发展，给患者提供了更多选择。

放射介入技术

TIPS不仅仅是挽救治疗的措施，韩国宏教授团队牵头的，2018年发表于Gut的全国多中心研究[1]显示，对于Child B级合并急性出血的患者，相较于内科治疗，早期TIPS治疗死亡率明显降低。MELD分层显示，对于MELD≤11的患者，内科治疗与早期TIPS治疗效果无明显差异；12＜MELD＜18的患者，两者出现差异，但未达到统计学意义；对于MELD≥19的患者，早期TIPS治疗，患者死亡率明显下降。

门静脉高压症外科变迁

在内科治疗和内镜治疗技术尚未完善的情况下，外科的断流/分流术是治疗肝硬化门脉高压的重要方法。随着内镜技术、介入技术、药物的进步，断流/分流术的地位一度有所下降，目前临床主要应用于内镜介入疗法无效、肝功能CTP A级的患者[2]。

近年来，以腹腔镜微创为代表的技术不断进展。陈孝平教授于2021年在《中华肝脏病杂志》上发表的述评[3]提出，重视外科在肝硬化门脉高压治疗中的作用。研究表明，采用精准微创技术，可取得良好作用。

外科手术一方面主要是控制食管胃曲张静脉破裂出血，另一方面可纠正脾功能亢进，并对终末期肝病的患者采取肝移植。

关于异位静脉曲张，曲张静脉具有复杂多样性，目前在临床上尚缺乏规范的标准治疗方案，应全面评估曲张血管的信息，采取多学科合作。

总之，肝硬化门脉高压需要多学科协作，做好全程管理，从而使患者实现最大获益。

顽固性腹水的治疗

《2021年美国肝病学会实践指导：腹水和肝肾综合征的诊断、评估和管理》[4]指出，腹腔穿刺大量放腹水是治疗顽固性腹水的一线方案。大量穿刺放腹水大于5升时，白蛋白输注可降低穿刺后循环功能障碍的风险。一次放腹水大于8升时，穿刺后循环功能障碍的风险可能会增加。依据专家意见，推荐每放1升腹水补充6-8克白蛋白。而对于顽固性腹水患者，应考虑肝移植。

TIPS治疗顽固性腹水时，首选直径小于10mm的小直径涂层支架，以降低TIPS术后发生包括肝性脑病在内的并发症的可能性。

如果腹水初次消退后复发，应考虑进行TIPS静脉造影，如果发现狭窄，进行TIPS校正。患者应定期进行多普勒超声监测。

依据目前的数据，非选择性β受体阻滞剂不一定是顽固性腹水患者的禁忌证。而低血压、低钠血症或急性肾损伤患者，建议谨慎使用。

自发性细菌性腹膜炎

《2021年美国肝病学会实践指导：腹水和肝肾综合征的诊断、评估和管理》[4]指出，自发性细菌性腹膜炎患者，在开始使用抗生素之前，应床旁采用需氧和厌氧菌血培养瓶进行腹水培养。对于腹水/胸水多形核白细胞计数>250/mm3的患者，应静脉给予经验性抗生素治疗。

静脉注射三代头孢菌素是社区获得性自发性细菌性腹膜炎/胸膜炎的一线经验性抗生素治疗方案。对于医疗相关/院内感染/最近应用广谱抗生素的患者，或因脓毒症或脓毒症休克入院的患者，应首选广谱抗生素进行经验性治疗。

在经验性抗生素治疗2天后，可重复诊断性穿刺/胸腔穿刺来评估治疗效果。体液多形核白细胞计数较基线相比下降<25%表明缺乏应答，应扩大抗生素覆盖谱，并进一步评估，并除外继发性细菌性腹膜炎。

自发性细菌性腹膜炎患者在接受抗生素治疗的同时，还应接受静脉输注白蛋白（第1天1.5g/kg，第3天1g/kg），尤其是伴急性肾损伤和/或黄疸的自发性细菌性腹膜炎患者，更可能从输注白蛋白中获益。

对于发生低血压（平均动脉压<65mmHg）或急性肾损伤的自发性细菌性腹膜炎患者，应暂时停用非选择性β受体阻滞剂。

肝硬化伴低蛋白（<1.5g/L）腹水患者，如肾功能不全（血清肌酐水平>1.2mg/dL，血尿素氮水平>25mg/dL，或血清钠水平<130mEq/L）或肝衰竭（CPT评分>9和胆红素>3mg/dL），可考虑进行自发性细菌性腹膜炎一级预防。

急性肾损伤

《2021年美国肝病学会实践指导：腹水和肝肾综合征的诊断、评估和管理》[4]提到，一旦诊断为急性肾损伤，必须迅速开展调查，以发现和治疗诱发因素。急性肾损伤相关危险因素包括体液流失、细菌感染、血流动力学不稳定和潜在的肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。对于低血容量引起的急性肾损伤，应给予补液、纠正导致容量不足的原因和停用利尿剂。

对于肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI），可采用血管收缩药物联合白蛋白治疗，首选特利加压素，可静脉推注或持续静脉泵入。当没有特利加压素时，可给予去甲肾上腺素。如果无上述两种药物，可考虑口服米多君（每8小时口服5至15mg）联合奥曲肽（每8小时100至200μg或50μg/h静脉注射），但疗效较差。

特利加压素或去甲肾上腺素应答的定义为最长14天内肌酐下降至<1.5mg/dL或恢复至基线值0.3mg/dL以下。对于使用最大耐受剂量血管收缩剂4天后，肌酐仍维持或高于治疗前水平的患者，可考虑停药。

小结

终末期肝病伴门脉高压患者临床表现复杂多样，常伴有多种并发症，预后较差，治疗的目的是通过改善基础肝脏功能与降低门脉高压，防治并发症，延缓疾病进展，降低病死率。处理策略有内科综合治疗、内镜、介入、人工肝、肝移植等方法，临床在选择时应遵循规范、精准、个体化的原则，注重多学科协作，做好全程管理，并探索新的诊治方法。

来源 | 健康界

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