01   国家行动开始，严查这些行为

据国家医保局消息，7月8日，国家医保基金飞行检查黑龙江启动会在哈尔滨召开，这标志着2022年度全国医保基金飞行检查正式启动。 此前，国家医保局等四部委联合印发《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，自7月起，四部委将联合组织开展覆盖全国31个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团的医保基金飞行检查。 

据悉，每组检查时间在10天左右，检查内容包括： 

1.基金使用内部管理情况   

2.财务管理情况   

3.病历相关资料管理情况   

4.药品和医用耗材购销存管理情况   

5.分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。 

02  医保监管升级，全国“一盘棋”

打击欺诈骗保这件事越来越深入严格，已有基层医生因骗保被判无期徒刑，详情如下：

2011年-2018年期间，基层医生靳某某等人利用经营的社区卫生服务站，有预谋地收集大量医保卡，采取虚假入库单、虚增药品数量等方式进行药品登记入库，并有规律地持医保卡挂号，开具虚假处方单，虚假交费，进而骗取医保报销款，行为隐蔽性强，骗取医疗保障基金高达3000余万元。   

处理结果为：对靳某某判处无期徒刑，对其他涉事人员判处有期徒刑三年至十五年不等刑罚。 有业内人士向赛柏蓝-药店经理人分析，在一定程度上可以看出之前的医保监管在定点机构“进销存”方面比较薄弱。另外， 以前科技手段相对落后，医保基金的监管更多靠的是人，有人的监管就有漏洞。 

“谈到人和监管问题，还有一些地方医保局是因人员处于紧缺状态，显得力不从心。另外， 医保涉及医院所有学科，但检查时往往是抓点，比如几个科室，几个项目，不能覆盖整个面。 这些原因也让医疗机构钻了监管空子。”另一业内人士 补充道。 

但今后这件事将会有明显改观， 今年5月全国统一的医疗保障信息平台已全面建成，子系统之一的医保智能监管系统，可进一步规范、透明医保资金的使用，大大强化医保基金全过程监管。 换句话说，今后不仅是人在管理，“大数据”将发挥更大的作用。或许未来还会揪出更多的“靳某某”。

03  除加强监管方式，这些问题也需解决

除加强监管方式外，基层医师公社了解到目前针对基层医疗机构骗保问题，还存在以下几方面问题，仍需解决。

 1.监管不能形成长效机制，影响只是“一阵风” 

医保领域研究员码万祺向基层医师公社表示， 医保还存在管不长的问题，今天查办了却不是长期长效， 这就导致对医疗机构影响有限。 比如对一些民营医院关停，公立医院降级，对当地医疗圈的震慑或医院所有科室的震慑有效期大概仅一段时间，过了这段时间或许还会反弹。 施加有效、长远影响， 必须是对医院管理者、涉事责任医务人员同时予以惩罚。 

2.基层医疗机构无专职医保人员，且缺乏培训 

山东滨州市医保局工作人员李春青向基层医师公社透露，“实际工作中发现，一些基层医疗机构 无专门负责医保的人员，会在医保这块顾不上，也学不精， 加上到卫生院这一层接收消息还延迟，这就导致政策执行上有时间差，内容理解上有偏差。

基层医生不会去主动排查风险，基本是我们指出一个地方，改正一个地方。我们检查的时候会经常问医生，为什么会这么做？很多医生就说，听说可以这么做或是从书上看到可以这么做。基层医生在医保方面缺乏系统性、专业性的指导，他们如果去问上级医疗机构可能也问不到。”他进一步说道。

3.基层医疗机构创收难，住院和门诊无法平衡 

码万祺透露，一些医疗机构骗保是因为缺患者和缺钱。 以基层为例，卫生院院长张德强告诉基层医师公社， 县医院需要运营，存在创收压力。卫生院现在财政兜底，虽没有太多的创收压力，但也要考虑到患者流失情况。 比如，卫生院住院治疗的都是一些慢性病，门诊一年160元的额度，住院的话全年全户8万封顶，一些患者自己就要求住院了。即使符合住院标准，这些慢病患者也想回家，因为无论是吃喝还是住宿上，自己家里会更舒服些。 

“骗保的重灾区在私立医院，他们和历史悠久的公立医院在同一平台竞争确实不易。精细化的管理需要更多的投入，而实际的收入并不能保证运行和盈利，所以只能把主意打到医保基金上。”他继续讲道。 李春青建议，针对基层骗保一事可以借鉴或者利用好县域医共体和城市医联体模式， 比如一个地方的院内医保办融合在一块儿，形成一个区域医共体医保办，统一由一个办公室来管理和指导。 

现阶段县域HIS系统极为统一，药品、耗材、收费项目也比较一致，可区域设置具有全域指导管理的医保办，基层医疗机构的病案质控、收费项目审核等由专人负责。 例如，区域内基层医疗机构好比为三甲医院医院的科室，区域院内医保办好比三家医院的医保科室，这样集合起来，不但解决的基层医疗机构人员短缺的问题，也解决了各自干各自的、自我解读误解政策的问题。 

来源 | 健康界

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