近年来，宁波市医保局持续优化异地就医医保直接结算政策，扩大直接结算医疗机构范围，简化异地就医备案手续，强化医保基金使用监管，切实提高群众异地就医的便利度和获得感。2021年宁波参保人在异地（含省内和省外）就医直接结算131.8万人次、结算医疗费用19.8亿元，外地参保人在宁波就医直接结算169.2万人次、结算医疗费用10.7亿元，总体费用较2020年增长46%，结算人次和金额均居全省首位，有效破解群众“报销跑腿、资金垫付”的难题。

一、加范围，覆盖医院“一通到底”

一是增加新增定点医疗机构。修改医保定点医疗机构准入管理办法，将开通异地就医直接结算功能作为纳入医保定点的前置条件，从而实现“新增一家纳入一家”。

二是增加存量定点医疗机构。全面梳理存量定点医疗机构，按年度逐步推进，实现市、县、镇三级全覆盖。2019年宁波作为首批长三角地区门诊直接结算试点城市，率先开通与上海之间的门诊直接支付，异地就医门诊结算定点机构达100家。2020年和2021年底先后增至290家和379家。

三是增加年度考核评价比重。发挥考核“指挥棒”作用，提升定点医疗机构的主观能动性，将“是否开通异地就医结算”列入医疗机构年度考核评价内容，推动医疗机构主动申报。压实区（县、市）主体责任，将机构开通数纳入与区（县、市）政府绩效考核挂钩。持续推进基层卫生服务中心、门诊部、诊所纳入异地结算。

目前，全市已有384家医疗机构开通异地就医功能，其中三级医院24家、二级医院70家、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）155家、其他一级及以下135家，所有城区社区卫生服务中心（乡镇卫生院）均已纳入异地结算范围。

二、减环节，就医备案“一网通办”

一是减少办事流程。优化异地就医备案流程，对因旅游、出差、探亲等发生的临时就医，实现从“市外备案-省内免备案-全国免备案”的简化，持医保电子凭证就可在国内医疗机构直接扫码就医结算。

二是减少备案材料。对在医疗机构办理转外就医的人员，只需提供本人医保参保信息及《转外就医备案表》，取消医保审核环节，可直接在医院完成备案手续。对转外地长期居住的人员，只需提供本人医保参保信息，就可通过浙江政务服务网、浙里办APP“网上办”“掌上办”，实现一次审核、一次办结。

三是减少响应时间。针对异地就医信息流转环节多的实际，建立系统运维管理和问题及时响应机制，目前共有专职运维人员5人，提供“全天候、三六五”运维保障和7*24小时不间断应急保障服务，加快异常情况响应处理。

三、乘服务，医保报销“一个待遇”

一是提升特殊病种患者医保待遇。对癌症等特殊病种患者，在省内二级及以上定点医疗医院治疗，符合特殊病种治疗范围的相关门诊医疗费可直接结算，并按长期异地居住或转省内异地就医的相应标准享受门诊特殊病种医保待遇。2021年特殊病种患者在异地就医10.3万人次，报销医疗费用4192.1万元。

二是提升大学生医保待遇。针对大学生流动性大的实际，优化保障举措，宁波参保大学生在省内医疗机构就医无需办理备案手续，并享受与宁波相同待遇。关注大学生寒暑假、因病休学和实习需求，在省外居住地、实习地发生的医疗费用可按规定报销，并享受与市内就医相同待遇。目前，宁波参保大学生达18.3万人。

三是提升长期居住外地人员待遇。对长期驻外工作、异地长期居住、异地安置等人员，提供长住外地医备案服务，结合人员流动实际，将长住时间要求从6个月缩短至3个月，在长住地就医时享受与市内就医相同待遇。目前宁波共为8.2万人办理长住外地就医备案。

四、除隐患，基金监管“一抓到底”

一是消除资金支付隐患。针对跨省异地结算中间环节多、部分交易数据不能按时清算的实际，开展大数据比对，通过本地业务系统与省医保中心清算明细数据进行批量比对处理，对差异数据进行批量剔除、恢复处理，确保每月清算数据和资金准确无误，实现明细交易一笔不差。

二是消除就医环节隐患。建立定点医疗机构跨省住院人员核查机制，核查要求写入定点机构医保服务协议内容。跨省参保人员办理住院登记后，由医院医保管理部门落实“人证相符”核查。医保部门加快费用审核，确保每月10日前完成异地就医医疗费审核工作。

三是消除异地监管盲区。组建了由市、区两级经办机构组成的联合巡查小组，将本地、异地参保人员就医行为一并纳入日常巡查范围，重点巡查参保人员是否人证相符就医，以及医疗机构诊疗行为是否符合医保管理规定。实施第三方服务购买，依托大病保险机构人员力量，对宁波参保人在外地的就医行为进行现场核查。2021年累计派出23人次，对615人、2314.4万元异地就医费用进行核查。

来源 | 健康界

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