病案首页虽然只是一页纸，但纸张的正反面浓缩了患者住院期间所有经过，相当于住院全过程诊断治疗的摘要，是医院运行能力、医疗质量以及提供医院管理决策的重要依据。自2019年5月，全国30个DRG付费试点城市确立开始，病案首页从传统的医疗文书资料，上升为医保DRG支付的重要依据。

如今，为进一步加强民营医疗机构医疗服务监督，保障医疗质量和安全，国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室发布《关于开展民营病案首页数据报告有关工作的通知》（国卫医质量便函〔2022〕61号），要求民营医院在医院质量监测系统（HQMS）完成病案首页数据对接，这就对民营医院病案质量提出了更高要求。

但是民营医疗机构在病案首页数据填写时经常会出现，诸如信息填写不全、主要诊断填写错误、费用差错等问题，通常就会引发DRG分组错误，降低临床信息的价值和利用率。医疗机构要想提高病案首页质量，一方面要对住院医师进行规范的病案书写培训，加强病案准确书写意识，另一方面也可以借助我们的医院信息化系统，辅助医务人员提高病案书写效率与病案编码的准确性，更好地发挥病案数据的作用。

使用国际通用编码等，保证病案精准性

患者病案不仅需要临床医生规范填写首页、诊断名称，还需要要病案科编码员正确理解医生书写的疾病诊断和手术操作诊断来进行编码。医疗机构如果没有统一的标准字典库，编码时易出现不标准、残、乱码，最终编码未能被分组器识别而导致未入组。我们的医院信息化系统内置国际疾病分类（ICD10）、临床版手术操作编码（ICD9-CM3）、肿瘤形态学编码（M码）诊疗字典，也有助于规范医学编码工作，使病案编码更精准，也提高了医疗机构病案首页的质量。

自动回显、同步信息，提高病案书写效率

临床医生由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，医院信息化系统支持病案首页的数据从其他业务组自动回显过来，无须医师再次编写。而且病案首页涉及的业务数据包括基本信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等，一旦发生数据变更，可在病案首页点击“同步”按钮，就可以实现数据的同步，保证了患者数据的一致性，可以节省医师书写时间，提高书写效率。

病案首页可配置，保证信息完整性

医院信息化系统支持客户根据自己的需求，选择住院病案首页或者中医住院病案首页要填写的内容，并且支持病案首页字段自定义配置，能满足不同客户的个性化医疗需求。

数据元可自定义，并支持完整性质控

考虑到病案首页数据的完备性，病案首页内容支持必填项配置，并且会有完整性校验提醒，如未填写可进行业务阻断，这就避免了数据的遗漏，而且病案首页附页支持数据元的自定义扩充，医疗机构可以根据需要进行自定义配置，有效保证了病案书写的质量。

数据结构化存储，便于数据上报

民营医疗机构病案首页数据上报有数据周期长、上报项目多、验证限制多等问题，若选择手工上传，工作量大且数据质量无保障。系统病案首页所有数据可结构化存储，支持导出数据文件，方便上报卫健系统，与DRGs、DIP等系统便捷对接。

数据的有效记录、检索、再利用非常重要，作为住院患者医疗数据的重要载体，病案首页记录的准确性及完整性，关系到医疗统计数据的准确性，也关系到医疗质量评价的结果。病案首页质量的提升是一个动态的、持续的过程，需要医疗机构在实践中不断发现问题、解决问题。民营医疗机构在注重提升住院医师病案书写能力的同时，也要借助信息系统提升病案首页质量，让“数”尽其用。

来源 | 健康界

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