国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）公布，吹响了DRG/DIP 支付方式改革的号角，通过三年的时间实现“统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金”四个方面全面覆盖， DRG/DIP 支付方式改革推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，赋能“临床路径”被动变主动。

01 按项目后付费

为何“临床路径”不乐意用

现行的医保支付方式，“按项目后付费”，犹如“医生点餐”医保“买单”，医院要获得较好的收益，就需要做更多的项目，容易诱导和推动“看病贵”，造成有限医保基金支付“压力重重”，医保采取“机构总额预算和次均费用考核”，各家医院为了争取“医保总额预算”不下降，防止下年医保总额预算“蛋糕”份额缩小，运营策略都相应采取都“超额预算”冲动，医保部门也没确认这些超额部分挂账如何处理，是不是还欠医院，导致大量应收医保款“挂账”，如果这些挂账一旦核销，直接影响到医院的“医疗盈余”和“资产负债率”及会计报表质量和绩效国考成绩，所以许多医院“应收医疗款---医保挂款”理念滚存额度较大。

卫健部门从“医疗质量”和“医疗服务行为”规范方面，强力推动临床路径，但是现实是由于医保按照“项目后付费”，医院从主观上医院不很乐意推动，医生也不乐意配合执行“临床路径”，就是“入径”，变异出径率也很高，临床路径管理“流于形式”。

   主要原因是规范的临床路径，会影响到医保支付结算水平，会直接影响医院的收益。影响医生的医疗决策行为，影响医生的收入待遇。还有原因是临床路径管理软件，友好度不高，增加医生的工作量，临床路径设计不规范，没有科室医生的共同参与讨论等。

 02 为何DRG/DIP支付改革赋能

医院推行“临床路径”被动变主动

DRG/DIP支付改革，与“按项目后付费”不同，是基于“按病组预付费”支付改革。犹如医保“先买单”医生“配餐”，医院医疗收入与医保支付结算形成的差额，医保永远不在“欠”医院。

DRG/DIP支付方式改革，按照病组预付费，等于给每各病组定了支付结算的最高价，倒逼医院在有限的医保支付价的范围内，如何在保证医疗质量安全的前提下，优化和降低成本，获得合理的病组盈余。

“临床路径”作为保证医疗质量、规范医疗行为的最好管理工具，只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才会引起医院高度重视，才会发挥最大的作用，才会从“被动”变“主动”。

第一，“临床路径”规范医疗行为，减少了过度用药、过度检查、过度治疗，提高了病种的收益；

第二，“临床路径”保证了医疗质量安全，通过路径管理，提高了医疗质量，保证了医疗安全，对于防范感染、合并症、质量事故、医疗纠纷等，都具有重要的作用。间接降低了病种质量成本，提高了效益。

第三，“临床路径”促使成本的控制和优化降低，通过临床路径管理，合理的测算了病种标准成本，推动了病种成本核算，通过循证回归分析，与标准成本比较，促进病种成本的优化和降低。

第四，“临床路径”促进病种结构调整，通过临床路径管理，在DRG/DIP病种成本核算的前提下，激励医院进行病种结构调整，加强人才和学科建设。

 03 

医院运营绩效管理如何配套“协同”

临床路径推行，需要医院运营绩效管理改革配套“协同”，才能更好的发挥临床路径的最大作用。绩效激励引导主要方法和措施包括：

第一，筛选各科集中度较高的前5-10种的优势病种，进行临床路径管理。

第二，对筛选的优势病种，按照前3年费用数据，进行循证回归分析，测算费用均值和中位值，为制定临床路径费用管理提供决策参考。

第三，预测DRG/DIP医保支付水平，与临床路径病种循证回归分析费用对比比较，探索合理费用水平。

第四，设定绩效系数，按照临床路径病种医保DRG/DIP医保支付水平，盈余贡献情况及病种疑难风险程度（CMI）等，设定绩效系数。

第五，绩效核算到临床路径病种到主诊医师，对于临床路径变异的病种，绩效打折计算。

总之，只有DRG/DIP支付改革赋能“临床路径”推行，医院才能回由被动变主动，才能充分发挥“临床路径”的最大作用。

作者简介

秦永方，高级会计师，誉方医管创始人，原某医院总会计师，曾辅导多家医院绩效及DRG&DIP落地实施。

秦教授从事医院管理工作40余年，发表论文80多篇，撰写专业文章上千篇。主编出版《现代医院经营管理》、《现代医院精细化运营绩效管理》、《医院绩效变革—工作量效能积分法绩效管理模式实操》、《医院财务管理》、《医院成本核算》等；副主编出版《医院会计》、《公立医院运营机制改革创新研究》等。编著出版获得中国卫生经济学会课题成果三项。

来源 | 健康界

版权归原作者所有，若有违规、侵权请联系我们